黄海波运用小柴胡变通饮经验浅谈※

黄震洲荣宝山

（1 呼和浩特市蒙医中医医院黄海波全国名老中医药专家传承工作室，内蒙古 呼和浩特 010030；2 内蒙古医科大学中医学院中医临床基础教研室，内蒙古 呼和浩特 010031）

黄海波教授将先天性卵巢发育不全征、多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰、功能性卵巢肿瘤、下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱、全身性疾病影响卵巢功能导致不排卵等因素引起的排卵障碍所致的不孕症统称为“卵病”。认为虽然肾主生殖，肾气充盈是卵巢功能正常的物质基础，然时下社会竞争激烈、不孕患者盼子心切等情志因素扰动，患者多伴肝郁症状，且肝病易传脾而致肝脾同病，气血化生障碍而影响排卵，正如《金匮要略》所言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”故本病情志因素占主因，肝郁为基本病机，脾肾两虚是发病重要因素。《傅青主女科》亦载：“其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞；脾土之气塞，则腰脐之气必不利”；《圣济总录》载：“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也。”现代医学研究[1-2]亦表明，精神过度紧张，可影响大脑皮层中的神经介质，干扰下丘脑-垂体-卵巢轴的调节机制，从而导致卵巢功能的失调、性激素分泌量的失衡，进而导致黄体功能不全、排卵障碍从而形成不孕症。庞保珍等[3-4]研究发现：通过调畅肝气可达到调整内分泌、调节下丘脑-垂体-性腺轴生殖系统的目的。临床喜用经方“小柴胡汤”为基础方，以疏、调、养为法疏肝解郁，益肾健脾，促卵种子，而成小柴胡变通饮。验之临床，疗效满意。

1 小柴胡变通饮源流

小柴胡变通饮源自《伤寒杂病论》小柴胡汤。在《伤寒论》 《金匮要略》中均有不同条文从各个方面论述其应用。由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣等组成，具有和解少阳之功。主治少阳病证、妇人伤寒、热入血室等症。从药物组成看，性味苦、辛，微寒，气质清轻的柴胡疏少阳之郁；性味苦寒，气味较重的黄芩清泄胆热，二者相合，一疏一清，气郁通达，火郁得发。生姜、半夏即止呕圣药小半夏汤，和胃降逆。参、枣、草寓见肝之病，知肝传脾，当先实脾之意，补中益气，防患于未然。从药物配伍及性味特点看，柴芩合用苦降寒泻；姜夏相配辛开热泻；参枣草甘调补中。集寒热补泻于一方，既各奏其功，又相辅相成，构成一个有机整体。全方寒温并用，辛开苦降，攻补兼施，疏胆气之郁结，清胆火之上炎，除三焦之阻隔，补脾胃之虚弱，去痰湿之阻滞，从而达到宣通内外，调达上下，和畅气机的目的，此即和解少阳。黄海波教授在此基础之上，基于小柴胡汤调和肝胆气郁之性，加茯苓、桂枝、陈皮以温阳利水，加被誉为行气止痛之要药、妇科调经之要药的香附；治疗妇科病的要药益母草；滋补上品的紫河车；平补肺脾肾三脏的山药等加强其疏肝解郁、祛邪扶正之功而成具有疏肝解郁，益肾健脾，促卵种子作用的小柴胡变通饮。

2 治疗特色

黄海波教授针对“卵病”之病因病机，认为“调卵”本在“肝郁”，宗仲景“但见一证便是，不必悉具”之意，在诊疗过程中以“调”为主线，调肝气、和脾胃，气血顺畅，痰湿得消；调阴阳，扶正固本，偏颇得纠。临床喜用仲景小柴胡汤加减即小柴胡变通饮，治疗多囊卵巢综合征、高泌乳素、卵巢储备功能下降等因素引起的排卵障碍所致的不孕症。小柴胡变通饮药物组成：醋柴胡9 g，茯苓12 g，桂枝6 g，党参15 g，姜半夏7 g，炒黄芩5 g，山药10 g，陈皮9 g，炙甘草6 g，香附10 g，益母草15 g，紫河车10 g，姜枣为引。加减：肾气虚者加蛤蚧1对 (去头足)、紫石英15~30 g、沉香3~6 g（后下）。肾阳虚者加仙茅9 g、淫羊藿9 g、黄精10 g。肾阴虚者加女贞子10 g、旱莲草10 g、菟丝子10 g。血虚者加黄芪30 g、当归6 g、鸡血藤15~30 g。血瘀者加当归10 g、川芎9 g、红花9 g。痰湿者加瓜蒌皮10 g、佛手10 g、石菖蒲9 g。

另外黄海波教授针对患者的个体差异，注重个体化治疗，以中医辨证论治为主体，与现代医学优势互补，以期提高疗效，尽早促孕。如高泌乳素血症者酌加炒麦芽、钩藤或联合嗅隐亭；多囊卵巢综合征者加龙骨、牡蛎或配合克罗米芬及来曲唑；排卵受限加土鳖虫9 g、沉香6 g，配合绒促素肌注治疗等。

黄海波教授认为：由于“卵病”是一种或多种致病因素作用于生殖众多环节后导致的，所以在辨证施治的同时，注重心理疏导，健康指导，在条件成熟时根据女方月经周期情况予以必要的生活指导，以身心同治，提高诊疗效果。

3 验案举例

卢某，女，28岁。于2009年4月6日初诊。主诉：闭经7月，结婚3年不孕。刻诊：16岁初潮，经期4天，周期3~6月不等，经量中，色淡，阴道干涩，带下少，性欲淡漠，伴少腹冷胀，腰酸困痛，劳累后足跟痛，情志抑郁，喜太息，纳少多梦，二便调。舌质淡红、苔薄白，边见瘀斑，脉沉弦细，尺弱。辅助检查：妇科常规检查正常，BBT单相，B超监测无卵泡，E2：36.31 pmol/L，FSH：3.23 IU/L，LH：1.79 IU/L，PRL：301 mIU/L，T：0.79 nmol/L，P：2.62 nmol/L。甲功3项正常。中医诊断：不孕症，闭经；西医诊断：原发性不孕，排卵障碍。证属：肾虚肝郁。治法：疏肝补肾，促卵助孕。方药：小柴胡变通饮加减。醋柴胡9 g，茯苓10 g，桂枝9 g，党参20 g，姜半夏6 g，炒黄芩3 g，刺五加15 g，炙甘草6 g，香附10 g，当归10 g，仙茅9 g，淫羊藿9 g，黄精10 g，姜枣为引。每日1剂，连服20剂。并嘱如感觉少腹单侧有隐疼、胀痛并伴有白带增多，其质如蛋清时，即可B超监测有无排卵，如月经来潮停药，结束3~7天禁房造影。

4月27日二诊：诸证稍有缓减，月经未潮。瘀斑色减，脉沉有力。守方继续治疗30天。

5月29日三诊：诸证明显改善，近几日自觉少腹左侧有隐隐作疼感，白带增多，阴道湿润，有性欲感，按医嘱B超监测右卵巢内见有卵泡，直经12 mm×15 mm，未见优势卵泡。此乃肾精充盈，气血调和，相当于经间期“的候”之象。继前方加减治疗，上方去黄芩加紫河车15 g，紫石英30 g，紫苏梗9 g，土鳖虫9 g，沉香6 g（后）。连服12剂，以温肾行气，活血逐瘀破积，推动卵子排出。嘱隔日监测卵泡1次，直至排卵，并特别提醒卵泡发育直经≥18 mm时规律性生活，避免“任务”性同房。

7月16日四诊：近几天晨起恶心甚者呕吐，脉象滑而有力，妊娠试验结果阳性。嘱忌房事，食清淡营养之品。随访足月生一女婴，母女健康。