中医全科医师规范化培训的体会与思考

2018-02-09樊园园

中国中医药现代远程教育 2018年18期

樊园园

（南京市雨花台区铁心桥社区卫生服务中心康复科，江苏南京 210000）

笔者毕业于南京中医药大学，毕业后通过南京市卫生局全科医师统招，成为了一名社区中医全科医师。2014年9月开始于南京市某三甲医院接受中医全科医师规范化培训（以下简称“中医全科规培”）3年，现结合自身经历和体会，浅析一下中医全科规培的意义、当前培训模式的亮点与不足及对现行模式改善策略的几点思考。

1 中医全科医师在社区卫生服务工作中的优势

中医全科医师是掌握中医全科医学理论和思维，熟练运用中医全科医学技能，为群众提供专业的、全面的中医药服务的新型医生[1]。中医全科医师在社区卫生服务工作中的优势主要体现在预防、临床和康复三个方面。

中医学倡导“上工治未病”的预防医学思想，祖国人民几千年来亦热衷养生防病，保健之法琳琅满目，如八段锦、导引术等传统保健功法，如小儿捏脊、摩腹等推拿手段，如“慎节起卧、均适寒温”等养生原则。中医全科医师可将这些知识系统整理，根据居民不同的体质及四时节气的不同特点，结合本地自然、人文环境因素等做一些具有中医特色的、简便有效的预防保健措施宣传，增强居民总的预防保健意识，有效地提高居民身体、心理健康水平[2]

“小病在基层”，越来越多的心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病和精神心理疾病的日常治疗转向社区。而中医药在这些慢性病的个体化治疗、调理上优势独特。中医全科医师以“整体观念”“辨证论治”为理论基础，采用“三因制宜”“望、闻、问、切，四诊合参”个性化的诊疗手法，更有各种治疗技术，常用的适宜技术有中药、推拿、针灸[3]。

无论是急诊医院或康复医疗中心出院的大部分患者，还是社区内的其他需要康复的对象，都需要社区层次的康复治疗和指导[4]。在社区康复中，中医全科医师运用具有“简、便、验、廉”特点的中药汤剂、针灸、推拿、熏蒸等治疗手段，更易被患者接受，有利于长期康复的实施。

中医全科医师是全科医师队伍必不可少的部分，培养高素质的中医全科人才，是发展中医全科医学实践模式中的重心。

2 中医全科医师规范化培训的意义

近几年，社区医疗机构内的中医师一般由两类人员构成：一类是已工作多年的中医师，临床经验较丰富，学历与职称却不够高；一类是应届本科毕业生，基础扎实，临床能力与基层服务意识尚有欠缺。这样的中医全科医师构成无法很好地适应群众的医疗服务需求，也不利于基层中医卫生服务的可持续发展。

中医全科规培的目标是培养具有中医理论基础、中医临床思维能力、针灸推拿专业知识和综合诊疗技能，能熟练运用中医、中药、针灸推拿等中医适宜技术开展中医药诊疗、预防、养生保健、康复、健康教育和计划生育技术服务的合格中医全科医师[5]。

中医全科规培比岗位培训、在校教育等培养模式更系统、更专业，真正有效整合并运用了中医学与全科医学的理论体系。通过中医全科规培，社区医疗机构中仅擅长针灸、推拿等中医技术的人员可以加强中医全科理论知识学习，提高常见病、慢性病、多发病的中医诊疗防治能力，转型为更合格的“全科型”中医师；应届毕业生可塑力强，经系统的培训，可树立正确的基层服务理念，提高其社区临床服务和医患沟通的能力，成为真正适应社区、“下得去、留得住、用得好”的合格基层卫生人才。

3 现行中医全科规培模式的亮点与不足

3.1 亮点

3.1.1 知识广度的拓宽中医全科规培中，学员的临床轮训时间不得少于26个月，笔者轮训了29个月。这么长的临床轮训时间内，见到各科室多种常见病、多发病及疑难杂症的诊疗。每个科室还有定期科内讲座，内容涉及危重疑难病例讨论或常见病的最新诊治指南等。只要学员勤学善学，其知识广度可得到大幅拓宽，这将极有利于学员今后在基层首诊时识别出危重疑难病人，并做到及时转诊。

3.1.2 科研思维的培养规培基地会定期组织专题讲座，因三甲医院对中青年医师科研能力要求较高，其中不乏医学科研能力提升类讲座。全科学员的科研思维也在潜移默化中渐渐形成。在当前的医疗环境下，社区医师是否需要积极开展科研工作，答案是肯定的。相对于其他医疗机构，社区医师有接触各类患者的机会，且和辖区内患者的关系更为稳定和密切，开展队列研究、针对慢性病的流行病学研究等具有明显优势。3.2不足

3.2.1 中医特色不突出规培基地的带教老师在日常临床工作中，已习惯于大医院临床思维，收治病人直接勾选相应检查、输液组套，遇到非本科室问题立即请相关科室会诊；用药也多以西药、中成药为主，中药汤剂仅沦为“调理”的可有可无的角色。治疗不仅没有做到个体化，没有认真“望、闻、问、切”，更没有做到“衷中参西”。学员得不到中医辨病辨证思维的锻炼，中医临床能力得不到提高。

规培基地各个病区开展的中医技术项目很多，如骨科的烫熨治疗、活血散外敷消肿止痛，妇科的中药灌肠治疗盆腔炎，老年科的耳穴压豆治疗失眠等等。可惜的是，这些项目多是护理人员操作，且无法成为主流治疗手段。基地作为一个三甲中医医院，对于中医药特色优势技术重视程度仍然不足。

3.2.2 适宜技术演练少中医全科规培的主要目的还是培养基础理论强、临床功底硬的中医全科医师，培训结束后能够在本单位独立开展诊疗工作。在规培基地病区内，学员即便取得了执业医师资格证，也不拥有处方权。学员多是跟在科室医生的后面，充当副手，每天的任务是写病历、粘化验单、陪病人做检查等，这些无法衡量其真正的临床能力，也培养不出学员的独立性和责任心。

在与社区中医卫生服务密切相关的康复科、针灸科、推拿科，本来可以加强对学员如针灸、推拿等中医适宜技术的锻炼。但因病人对学员缺乏信任，带教出于减少医患纠纷等各种考虑，只让学员进行中频治疗、接电针、艾灸等工作。针刺、针刀、骨伤整复等治疗仅口授讲解，学员得不到动手演练的机会，掌握不了技术要领，动手能力没有切实提高。

3.2.3 社区实践时间短目前的中医规培模式中，社区实践时间是6个月。半年的社区实践，学员最主要完成两个转变：一是专科医学思维到全科医学思维的转变。主要是巩固和加强理论知识的学习与应用，进一步掌握临床各种基本诊疗技术，以整体观对待患者，从专病、专科学习到全科、全员诊疗，从管理疾病到管理健康，使基层医学、全人医学、全科医疗、持续医疗等达到一定的水平，最终适应基层医疗的需求。二是完成心态的转变[6]。规培基地是三甲大医院，门诊、病房秩序井然；病人对医生信任度较高，态度恭敬。社区日常医疗工作繁琐无章，病人常质疑必要的检查及用药。这些不可避免地给学员带来心理落差，对今后回归单位后的工作开展缺乏信心。社区实践让学员顺利完成这两项转变，提前感受社区卫生服务工作的特点，提高社区卫生服务核心能力，意义重大。

半年的实践，内容涉及健康档案管理、慢病治疗管理、中医养生保健、社区适宜技术等多个方面，有的科室只能分配1~2周时间，走马观花的实践中，对社区带教老师的临床经验、沟通技巧等都来不及深入学习。

4 现行中医全科规培模式改善策略的思考

4.1 注重中医临床思维培养规培基地可组织学员成立学习小组，定期作中医经典阅读报告会、中医典型病例分享会等，“熟读经典勤临床”，培养学员的中医四诊采集分析能力和辨病辨证思维，强化学员对中医学的兴趣及信心。

学员的跟师学习也不应只是流于形式，坐在门诊敲电脑、打方子。跟师学习安排的多是副主任以上级别的中医师，临床经验丰富。带教老师要结合临床实际，多讲解、多传授、多引导；规培医师则应当多请教、多接受、多领悟。而教和学的内容主要如中医疾病诊治的基本理念、诊疗程序和模式、辨证论治与具体方法、临床经验与心得、不同疾病的辨证要领等[7]。良好的师生互动有利于不断强化中医思维。

4.2 加强中医适宜技术演练规培基地在安排轮训科室时，应考虑中医全科医师社区分工的侧重。中医全科医师，既是全科，也有专门的方向。康复科、针灸科、推拿科、老年科等科室，轮训时间可适当延长。轮训期间，基地与带教老师应尽量多安排学员的独立操作机会，真正锻炼学员。学员也应勤学苦练，珍惜每一次演练机会，获得带教及患者的认可。

4.3 增加社区实践时间社区实践是中医全科规培中重要的组成部分，能入选全科规培社区实践基地的社区医院一般都是社区医院中的佼佼者，他们有很多社区卫生服务工作的经验，值得学员慢慢体会。社区实践利于中医全科医师将全科理论联系社区临床实际，培养全科诊疗思维。中国医师协会全科医学分会委员占伊扬院长曾表示：“增加全科医生在基层规培时间已是趋势。”