从“三个导向”论中医内科学临床教学发展思路※

史佳宁 张振贤曾雪萍 王重卿 黄 瑶 葛文金 陈 敏 张维佳 诸燕英 韩 燕

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院传统中医与治未病中心，上海 200437）

为响应国务院办公厅2017年关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见，全国范围的医学院校在加强临床教学基地建设方面开展了一系列举措与研究立项工作。临床教学因其覆盖面广、实践性强、学科间交叉融汇性突出等特点在医学教育领域占据重要地位。在遵循医学教育规律和人才成长规律的前提下，如何优化中医内科学临床教学发展模式，培养能健全适应行业特点的高素质临床人才是中医内科学临床教学改革的核心。本文将从“三个导向”结合我院中医内科临床教学的实际工作与经验，探讨中医内科学临床教学发展思路。

1 以高效衔接理论与临床实践为导向

1.1 积极推动教学方式创新 由校园至临床的跨度是每个医学生必须经历的，临床带教在这一医学生初步成长为临床医生的过渡阶段承担着关键职责。理论服务于临床，临床实践有赖于理论的不断充实，优秀的临床带教就似催化剂，帮助学生完成理论与临床实践的高效衔接，使学生迅速捕捉到两者间相辅相成的关系。

理论与临床实践得以高效衔接的基础往往倚重教学方式的创新，使医学生能在开放型教学氛围中极大限度地调动潜能，追求探索性学习，提高分析和解决问题的能力。我科开展的海派中医学术流派医案课程将课堂讲授法、小组研讨法、案例教学法、后期流派基地临证抄方法等多元教学方式融入临床教学，引导学生思考讨论、通过团队协作解决疑惑、接触感悟临证实践，取得了满意的教学效果[1]。此类创新型教学法的综合运用摒弃了枯燥单向的理论重复，在中医内科学临床教学中，以生动的形式、合适的医案导引既使学生了解海派中医文化及学术思想，巩固中医经典理论，又能逐渐带动他们进入临证模式、有效提高应诊能力，化解临床实践初期的茫然。

1.2 中医临床教学中的思辨应用能力培养 中医内科学是一门极富实践性、经验性的专业学科，传承中医经典、丰富中医内涵、提升临证应用能力是中医内科学临床教学的核心内容。扎实中医基础理论、培养对中医经典的学习热情、师承学习多钻多悟在中医理论与实践转化衔接中尤为重要。

中医内科学临床教学重视中医经典内涵的灌输。运用PBL教学、名医查房、拓展性讲座、网络课程、微课堂、经典教学门诊、跟师抄方等多样化教学方式，以“基础能力培养→理论强化及拓展性培养→归纳和思辨能力培养→实践应用能力培养”为主线目标的递进式中医经典临床教学策略率先在我科实行后，学生在模块考、出站考中展现的辨证论治、临床诊治、临床操作能力提升明显[2]。且该教学策略的影响面已辐射至大学及兄弟院校，被证实具有良好成效，值得临床教学推广。名中医教学查房、教学门诊中，师生共撰脉案，展开临证分析、探讨，传授名中医辨证思路；师承抄方学习更是传承导师中医学术思想、培养处方化裁能力的直接途径，为中医理论与临证实践的高效结合创造条件。

2 以培养自主学习能力为导向

2.1 引导构建临床思维 临床思维是医生在临床工作中通过不断总结积累而逐步形成的思维方式，有赖于扎实的理论根基，对临床诊疗方案的正确确立具有重要影响。对初涉临床一线的医学生或低年资医生而言，在临床教学中引导构建合理清晰的临床思维对其今后独立胜任临床工作有深远意义。

临床教学应关心临床实践中医生该如何做和为何这样做，利用师生间的问答、辨析、互动来帮助学生构建合理的临床思维模式，培养其综合运用理论知识解决实际问题的技巧，培养学生在病例分析及诊治中的发散思维和横向思维，为临床培养实用型人才[3]。我科设计了中医经典与临床案例课程，在前期理论课基础上开展集中实训环节，以“提高中医临床思维能力”为中心，通过“中医经典复习训练”“中医思维训练”“临床案例讨论”三个模块，强化学生中医思维。教学手段采取教师讲解指导与自主学习训练相结合、基准教学内容与个性化指导相结合两种形式，能有效训练学生的辨证思维，提高学生运用中医思维快速解决临床问题的能力[4]。案例讨论模块所选的病例可以具有一定的复杂性，体现多学科融会贯通，并允许建立批判性思维。我们认为，引导构建临床思维的最终目的是让医学生化被动为主动，督促他们勤思考、发现疑惑及时填补知识盲区，培养他们在临床实践中独立分析、判断、处理问题的能力。

2.2 强化互助学习模式 新型的教学模式多注重互动环节，化解了填鸭式教学的机械性，有利于提升学生对知识的接受度。中医内科学临床教学中的互动模式不应仅停留在师生层面，临床带教可树立自身指导者和组织者的双重身份，在授业解惑之余创造更多学生与学生间的互助学习平台。这种医学生之间互助学习模式的强化，往往更能激发他们的求知欲和探究热情，并最大程度发挥其主观能动性。

互助学习平台追求形式的多样和医学内涵的丰富。例如，临床教学基地层面定期开展不同主题的竞赛类活动，内容可涵盖理论知识、技能操作、病案书写、病例讨论与临床答辩等，全面覆盖中医内科学临床教学各项培养内容，创造新颖的方式助学生完成考核任务、达到临床培养要求，创造备赛、竞赛环境使彼此互助提高。我科则探索了名医查房与学生讲课互动式中医经典临床教学模式，鼓励学生积极开展自主讲课[5]。学生可自由分组、自拟主题，讲课前需完成文献查阅、结合经典深入分析病例、得出理法方药、经方解读、挖掘国内外研究进展、讲课预演等大量准备工作。团队小组在此过程中明确分工、互助协作，充分体现优势互补，彼此间能畅所欲言并及时反馈疑问或想法。借此形式培养学生对中医经典的兴趣，加深对中医经典的体会，拓宽彼此知识广度、强化中医思维。

互助学习模式始终把学生的自主性放在首要位置，允许学生大胆发挥，创造机会协同进步。临床带教更多扮演组织者的角色，适时给予画龙点睛式的总结或意见，指出学生们理解尚欠到位之处，点拨值得继续深入研究的方向。

2.3 鼓励提升拓展性学习参与度 拓展性学习的意义表现为两方面，一是寻找更多渠道收获专业知识的拓展：如参加各类高水平学术会议、继续教育研讨班等，跳脱出书本局限，接收所学领域权威学者的学术熏陶，感悟学科前沿，开拓研究思路。我院中医内科教学团队在临床教学中实施的“探索性写作”亦是拓展研究性学习的实例，以某病证的诊治思路、历史争议、复杂证型、矛盾病案为引提出开放式问题，鼓励学生通过文献查阅、小组辩论探讨，建立、证实或修正自己的观点，完成论点和思维总结[6]。二是走出医院、学校使学生的视野得以拓展：如鼓励医学生走进社区或定点合作机构，投身到科普讲座、义诊活动等行列，面向更广的社会群体。从中获取社会经验和临床经验的双重积累，培养身为一名合格医生的综合素质，满足个性化发展需求。此外，尚可鼓励学生利用互联网资源创立微信公众号平台，甚至自办小报、刊物分享学术研究、临床工作心得。拓展性学习参与度的提升可大大增强医学生学习的主动性，临床带教则应起到鼓励、支持、协助、指导的重要作用。

3 以激发职业向往度为导向

激发医学生职业向往度的关键前提是培养他们的职业认同感。职业认同感是指，明确并认同自身从事职业的意义与价值，且能从该职业中得到乐趣，愿为之付出。职业认同感的高低能直接影响从业者的归属感、忠诚度、向上力、积极性、事业心和成就感。

有研究提出[7]，影响医生职业认同感的因素涉及工作压力、社会风气、舆论氛围等。长学制的培养周期往往令医学生产生付出与回报不成正比的感慨，而现今较为紧张的医患关系和部分负面舆论又不时挑战医生的尊严、消减初涉临床工作的医学生们的从医热情，这便对中医内科学临床教学工作提出更高要求。我科临床带教开始注重关心轮转学生的心理状态，促进小范围内有效沟通，及时了解他们的真实想法与困惑，同时加强职业认同感教育。通过言传身教时刻传递积极向上的职业正能量，及时扼制外界不确定因素可能对学生产生的负面影响。帮助医学生正确认识医务工作，强化职业精神教育，传颂前辈医家的仁心仁术，弘扬大医精诚之风。帮助他们坚定信念，懂得医学是为人类谋福祉的崇高事业，正所谓“正其义不计其利，明其道不计其功”。

职业认同感的树立更在于多做临床，具备强化专业技能、救死扶伤的主人翁意识。我科临床带教愿意引导学生积极融入所在医疗团队，使他们拥有归属感。让学生能从临床积累中看到自己专业能力的进步提高，让他们认真投入临床工作而受到患者的信赖和认可，让他们跟随上级医生成功救治危重病人，这些只有在临床实践中才能收获的经历会成为宝贵财富。学生心中强烈的职业自豪感和荣誉感会油然而生，这便是激发职业向往度的最好方式，从而培养他们成为有理想、有追求、有行动力的人。

4 总结

医学临床教育的范畴应覆盖专业技术和人文职业素养双层面。通过对中医内科学临床教学发展思路的探讨，我们认为，衔接理论与临床实践是临床教学的基本任务，继续推动教学方式创新从而高效、高质量地完成此衔接任务是临床教学的追求目标；由被动接受型学习向学生自主探索型学习转化是临床教学的发展方向；而激发医学生的职业向往度则有助于提升其对行业的热爱和使命感，可以说是检验临床教学成功与否的必备标准之一。随着临床教学发展改革的推进，紧跟临床教学基地步伐，充分整合我科教学资源，打造全能化中医内科学临床教学团队，为中国医疗行业培养一批优质临床人才、培养祖国传统医学的接班人是我科中医内科学临床教学持续发展的动力。