经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石328例报告

王文 余忠

我院于2008年11月—2016年8月应用经皮肾镜气压弹道碎石治疗上尿路结石治疗效果满意。回顾总结328例病例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共回顾总结328例病例资料，其中男性203例， 女性125例，年龄在21～75岁，平均（43.0±16.2）岁。双肾结石26例，单侧肾结石259例, 其中67例合并同侧输尿管结石，其余43例为输尿管上段结石。其中肾铸型或鹿角形结石83例，有患侧开放手术史者34例。结石大小1.7～4.2 cm。术前经B超、KUB、IVU或CT 确诊，有患侧开放手术史者常规CT检查，所有病例均常规行尿常规及中段尿培养检查，有尿路感染者先抗感染治疗。

1.2 手术方法

本组病例均采用全身麻醉，截石位下输尿管镜逆行探查患侧输尿管，尽量达到最高位，了解清楚患侧输尿管的情况，若发现病变如结石、狭窄等予以相应治疗，输尿管内保留输尿管导管，上端尽可能进入肾盂，留置F16～18尿管。变换患者体位为俯卧位，肾区部位适当抬高，行彩超检查再次进一步泌尿系情况，结合术前影像资料在12肋下或11肋间腋后线到肩胛下线之间区域选择皮肤穿刺点，确定目标肾盏，排除穿刺路径上有肠管覆盖可能，并了解肾脏的血供和肾脏与肠管、胸膜、肝脏和脾脏等周围脏器的关系[1]。用18G肾穿刺针避开肠管和肾脏血流丰富的部位穿刺目标肾盏，穿刺过程中经输尿管导管注入生理盐水，制造“人工肾积水”，穿刺成功后置入斑马导丝或J型引导导丝，再次应用彩超确认导丝位置正确后，扩张时都使用筋膜扩张器套件，根据穿刺深度，在导丝引导下扩张至18F，推入Peel-away鞘，建立经皮肾通道[2]；置入输尿管镜或经皮肾镜，灌注泵生理盐水持续灌注下，寻找结石，应用气压弹道碎石系统进行碎石，一边碎石一边冲洗，较小结石碎块大多数可以随水流排出，取石钳取出残余的较大结石碎块。术后5～7天复查B超或腹部平片，结石残留大或较多，行二期经皮肾镜碎石取石术；无结石残留或结石少且小于1 cm者拔除肾造瘘管，1月后复查需碎石者予以体外冲击波碎石治疗。术后1～2月拔除双J管。

2 结果

本组328例病例，一期成功建立皮肾通道323例，其余5例中3例中转开放手术治疗，2例二期成功建立皮肾通道。单一通道305例，双通道17例，三通道3例。325例病例中，其中15例同期进行双肾结石经皮肾镜气压弹道碎石治疗，307例经皮肾通道建立成功后一期碎石治疗，5例因术中严重出血，13例因穿刺后发现肾脏内尿液为脓尿，予以留置肾造瘘管，选择二期经皮肾镜碎石手术治疗。手术时间55～190 min，平均为（75.0±15.5）min。14例患者术后接受输血治疗，输血量为400～800 ml，11例经保守治疗成功止血，3例效果差行选择性肾动脉栓塞术，无其他严重并发症发生，如胸膜及腹腔脏器损伤、尿源性脓毒血症等。5～7后复查B超或腹部平片，271例无残留结石，结石清除率83.3%，27例选择经原通道二期碎石清石治疗，其余病例选择1个月后体外冲击波碎石治疗。

3 讨论

只有建立理想的经皮肾通道，肾镜才能顺利达到肾脏的各组肾盏，最大限度地碎石、清石，保证手术效果。目标肾盏的穿刺依赖于X线或B超定位，这两种定位方法各有优缺点[3]。X线定位下，经逆行注入造影剂,目标肾盏显示清楚，容易确定穿刺进针的方向，但是X线存在反射性伤害，且不能了解穿刺部位肾脏的血供情况；采用B超定位，则具有这一优点，定位时采用彩色多普勒能尽可能避免损伤肾脏大血管[4-5]，减少术中、术后出血，但是不如X线定位直观。本组病例中，均采用B超定位，其中穿刺失败的病例4例，男、女各2例，均为无肾积水或轻度肾积水的患者，都发生在开展手术初期。经皮肾镜手术术后出血发生率约为1%，迟发出血者往往有动静脉瘘和假性动脉瘤形成[6]，大多数患者通常采用夹闭肾造瘘管、制动、控制感染及输血等方法都可以达到止血目的，少数止血效果不佳者，应考虑到伤及了肾动脉的分支，有动静脉瘘和假性动脉瘤形成，应及时的进行选择性肾动脉栓塞止血，选择性肾动脉栓塞术是治疗经皮肾镜术后严重出血的有效方法[7-12]。本组病例中，25例术中出现严重出血，20例通过上述方法止血后一期手术治疗，另外5例终止手术，选择二期经皮肾镜碎石治疗；发生术后严重出血14例，其中3例行选择性肾动脉栓塞止血，发生率与相关文献综述相当[13]，经治疗后均得到彻底止血。

只要严格遵守操作规范，熟练掌握手术技巧，重视经皮肾镜碎石术并发症的预防和处理，对于上尿路结石，尤其复杂性肾结石而言，经皮肾镜气压弹道碎石术是一种创伤小、安全高效、并发症少的治疗方法[14]。

参考文献

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