甲状腺外科在住院医师规范化培训中的优势与思考

薛会朝 宋鹏飞 王雷

住院医师规范化培训是我国近年来开展的医学相关专业毕业生毕业后教育的重要举措[1]，通过专业基础理论和临床实践技能规范化培训以及职业道德修养熏陶，将医学毕业生培养成能够独立执业、规范诊疗本地区本专业常见病、多发病的临床医师。我院作为豫北地区最大的教学医院，积极响应国家住院医师规范化培训政策，成为河南省第一批国家级住院医师规范化培训单位。在近几年的住院医师规范化培训工作中从医院、基地、专业科室各个层面均积累了一定的经验。甲状腺外科作为普通外科基地的下属分支专业科室也承担了住院医师规范化培训任务，接收外科专业学员进行医教研相关培训。我科在住院医师规范化教学过程中具有独特优势，现总结分享如下。

甲状腺外科是外科基地下属的亚专业科室，所收病种与内分泌、肿瘤、核医学等相关专业有密切交集[2]，内容繁多，有些问题如甲状腺微小癌治疗还有一些争议[3]。我们在临床带教过程中紧密结合临床实际情况，发现甲状腺疾病的体格检查、辅助检查及甲状腺疾病治疗及随诊，均能找出其独特优势，可以激发学生对本专业的兴趣，使学员在较短时间内基本掌握甲状腺外科的基本理论知识和相关技能操作，同时也引导学员对医学知识的学习方法进行思考。

1 甲状腺的体格检查

学员到甲状腺外科后接手的首要任务是对甲状腺患者病情进行了解。在临床带教过程中通过三个阶段的循序渐进式教学，使学员对甲状腺物理检查有一个正确的认识。（1）首先对甲状腺及颈部淋巴结物理检查进行讲解，主要内容是甲状腺检查的视诊、触诊、听诊及注意事项，其中触诊内容是重点部分，包括从前方触诊及从后方触诊，这一部分较枯燥，可以现场示范。（2）学员之间两两配对，互相检查甲状腺及颈部淋巴结并做出口头描述。这一步骤中强调甲状腺检查的重要性：不但临床工作需要正确规范甲状腺检查，而且由于模型（每个有甲状腺的正常人均可作为模特，包括住培学员）易得，在以后的住培结业考试、执业医师考试等多种考试中均可能会考察这一内容。由于有“考试”的压力，学员在这一过程中能表现出极大兴趣，作为教师要及时纠正学员手法错误，避免在临床检查患者时出现差错，减少不必要的麻烦。（3）为患者进行规范化体检。大部分学员的甲状腺及颈部淋巴结是正常的，极少数学员的甲状腺可能有生理性增大，不足以让学员收获正确的临床实践经验。让学员检查患者是必由之路：若有未手术的甲状腺病变或颈部淋巴结肿大患者，让学员对其进行全面检查，重点是甲状腺及颈部淋巴结检查，必要时给予示范讲解，回办公室后对学员错误手法等方面予以纠正。通过这一循序渐进过程，学员很快就掌握了甲状腺及颈部淋巴结的规范的检查方法。

甲状腺检查是住院医师规范化培训要求掌握的内容，初学学员最难掌握的是触诊时检查侧与配合侧手指的放置位置，这一过程要求有吞咽动作来配合检查[4]，故模拟教学模型不易获得。甲状腺位于颈部，相对于腹部器官来说位置表浅，亦不像乳房检查一样涉及患者隐私，可以让学员互相检查、体会，达到每个学员熟练掌握规范的甲状腺检查。

2 甲状腺相关辅助检查

甲状腺作为重要的内分泌器官，化验检查对甲状腺疾病的诊断治疗至关重要。除了甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退患者的T3、T4、TSH异常以外[5-6]，甲状腺癌可能出现TG异常[7]、桥本市甲状腺炎会出现相关抗体异常[8]等等。借助临床实际病例，我们将临床常见的甲状腺功能化验异常设置若干问题，让学员通过查资料形式来回答这些问题，达到巩固基础理论知识目的：（1）甲亢患者为什么会出现T3、T4的升高同时TSH下降？要求学员讲清楚机理。（2）甲状腺癌患者TG增高的机制是什么？甲状腺癌术后如何解读TG？（3）甲状腺癌术后复查TSH意义是什么？如何根据TSH水平调整甲状腺素用量？（4）亚急性甲状腺炎的甲功变化有什么规律？还有桥本甲状腺炎时甲功异常等等我们都设置问题、提前安排，要求学员第二天在查房时向大家讲解。这样每个学员有压力、有动力，促使学员自觉地将甲状腺外科需要掌握的基础知识系统复习并充分理解，达到用“数字指标”指导临床工作人人过关。

超声检查是目前各级医院比较普及的一项辅助检查，甲状腺是一个位置相对表浅的实质性内分泌器官，超声检查有独特优势[9]。我们除了要求学员对甲状腺患者进行规范的体格检查，还要求每位学员能正确解读甲状腺超声检查、将超声检查结果与体格检查结果有机结合。针对甲状腺超声检查对甲状腺肿块或结节的描述结果，我们也设置若干问题要求学员掌握：（1）超声描述“边界不清、边界欠清、边界（轮廓）清晰”意义是什么？要求学员结合肿瘤病理讲机理。（2）如何从甲状腺结节或肿块内彩色血流多寡来判断病变性质？依据是什么？（3）为什么某些患者甲状腺结节或肿块内会出现“点状强回声、沙砾状钙化”？出现这些变化的意义是什么？（4）若患者甲状腺有实质性肿块或结节，超声会描述其TI-RADS分级，该分级的临床意义是什么？通过对甲状腺超声检查报告的解读，学员达到理论联系实际，并且举一反三，遇到临床表象学会多问“为什么”并积极寻找答案，达到临床工作与基础理论有机结合。

3 有关甲状腺疾病的医患沟通

不同甲状腺疾病有多种不同治疗方法，作为外科医生，要求学员掌握各种不同治疗方法的适应证、需要手术的每位患者适合何种手术方式、术后需要注意的各种事项。结合日常工作，要求甲状腺外科学员与患者及家属至少要有三次沟通：（1）入院病情告知。要求学员对患者病情充分了解，通过查阅资料掌握该患者下一步诊治过程、该患者适合何种治疗方法，在此基础上与患者进行入院首次医患沟通及入院病情告知，向患者解释病情、告知下一步检查治疗方案、具体时间安排等。（2）术前谈话、签署手术同意书。在外科住院的甲状腺疾病患者大部分需要手术治疗，术前谈话非常重要。甲状腺手术有可能出现多种并发症，例如喉返神经损伤导致声音嘶哑、喉上神经损伤导致饮水呛咳、甲状旁腺损伤引起抽搐、甲亢危象等等，不仅要求学员在术前谈话中将这些风险告知患者及家属，还要求学员能够解释清楚为什么甲状腺手术可能出现这些并发症、我们如何预防这些并发症的发生；强调握甲状腺术前谈话步骤及技巧：首先与患者（或者家属）讲清楚目前患者诊断及诊断依据，其次根据目前医学水平患者最佳治疗方案是哪一种，再次讲清楚患者如果不治疗可能出现那些不利情况（讲清楚治疗的必要性、科学性），最后告知治疗过程中可能出现的意外情况及预防措施。整个术前谈话过程要求学员有扎实的医学基础理论知识及人文关怀能力，这样利用模板化程序强化学员沟通能力，达到短期内培养学员交流能力的目标。（3）出院前健康指导。患者住院治疗结束，出院后需要注意什么问题、需要何种后续治疗等等问题要在出院前进行相关的健康指导。这一过程要求学员对患者所患疾病后续规范治疗充分掌握，例如甲状腺癌术后口服甲状腺素片剂量、如何调整剂量、复查周期等等，在向患者及家属讲解出院后注意事项过程中，不仅加深了学员对甲状腺疾病出院后续治疗的理解和掌握，还进一步拉近学员与患者关系、提升学员沟通能力。

4 对学员外科手术操作的培养

住院医师规范化培训大纲要求学员至少5例甲状腺瘤切除术。学员大部分是刚毕业的本科生，因为考研等各种原因，实习阶段没有打下坚实的外科操作基本功，让一个没有外科基础的学员进行手术操作，难度和压力可想而知。所幸学员对外科实践操作非常感兴趣、对参与甲状腺手术要求比较强烈。我们针对学员这些情况分步骤进行训练：（1）在仿真缝合模块上进行规范的切开缝合等基本功练习。其中缝合方法包括缝扎止血如何操作、有美容要求皮内缝合如何操作等等；打结方法主要要求掌握深部打结操作，让学员理解甲状腺虽然位置表浅，但是在手术操作过程中如果需要打结这一操作，必须按照深部打结来处理。这一训练过程要求人人过关，不过关者不允许进入手术室参观或者参与手术。有了这样的压力，学员就有了巨大的动力，可以促使其短时间内迅速提高外科操作能力，达到参与手术的水平。（2）利用手术录像让学员掌握手术操作步骤。甲状腺位置表浅，但是切口小、暴露差，学员观摩开放甲状腺切除手术很难看清楚具体手术操作步骤及甲状旁腺、喉返神经等重要结构。我们利用自己录制的腔镜甲状腺切除手术视频进行讲解[10]，让学员掌握甲状腺切除手术中操作步骤、喉返神经显露、甲状旁腺保护等手术技巧；随机针对某一操作画面，提问学员下一步操作是什么、如何做，让学员在脑海中形成一个甲状腺切除模拟过程，做好参与手术实战的准备。（3）学员参与手术循序渐进。从二助做起是对学员的基本要求，在二助时期，通过暴露术野来训练学员对手术步骤的掌握；学员掌握甲状腺手术基本步骤后可以作为一助参加手术，在一助时期主要训练学员配合能力及部分术中主要操作，考察学员对前一阶段学习知识的掌握及熟练程度。例如结扎甲状腺上动脉是甲状腺切除手术最主要的血管结扎步骤，在甲状腺上动脉保留端置两把血管钳，带教老师结扎第一把血管钳下血管，让学员结扎第二把血管钳下血管，这样既确保血管结扎牢靠，又考察学员深部打结掌握情况，为学员下一阶段实战做好准备。在学员一助时期熟练掌握手术操作步骤后可以考虑让其独立完成手术，这一过程我们安排带教老师作为一助参与手术，随时纠正可能出现的偏差，保证手术质量。这样一个循序渐进的学习模式让学员自己设定一个学习计划，可以激发其学习兴趣，调动其临床工作、理论学习、操作练习的积极性，授学员整个职业生涯以“渔”。

5 培养学员多学科合作意识和能力

甲状腺外科是一门兼具外科学、内科学、肿瘤学和核医学特征的学科。到目前为止，甲状腺癌是预后最好的恶性肿瘤，特别是分化型甲状腺癌的预后非常好，甚至有专家提出微小甲状腺乳头状癌可以不治疗；有多发远处转移的分化型甲状腺癌通过积极治疗还能获得长期生存[11]。特别是在分化型甲状腺癌的碘131治疗、内分泌治疗，取得非常令人满意的效果[12]；近年来甲状腺髓样癌的外放疗、靶向治疗在甲状腺未分化癌方面的应用取得了新进展，让学员体会到甲状腺外科与核医学科、内分泌科、肿瘤科等多学科协作的重要性，激发了学员对临床多学科协作及相关医学前沿知识整合的了解和学习兴趣。

我院是豫北地区最大的一所临床教学医院，各学科均衡发展。我科在医疗过程中很好的平衡教学与科研，特别是教学查房和MDT讨论在临床工作中的开展，不仅提高了本专业医疗水平，还提升了科室教学质量，做到医教兼顾、互相促进、平衡发展。在教学查房或者MDT讨论中，学员是直接参与者，这样给学员直接的压力和动力，激发了学员的学习积极性和学习兴趣，同时也提高和保证了医疗教学质量。我科针对自身的专业特点组建了由多个相关学科的专家组成相对固定的专家团队，包括甲状腺外科（主持）、内分泌科、核医学科、病理科、医学影像科、肿瘤内科、药剂科等，针对某一疑难病例或者特殊病例进行的临床多学科讨论，加强了各学科的协同交流。在多学科讨论过程中让学员制作PPT汇报病例及参与讨论。在这一过程中，学员需要提前熟悉患者情况，了解拟讨论病例需要解决的问题，这样就将学员置于主管医生的地位，使学员有学习的责任感和紧迫感，从而提高学员分析患者病情的能力，全面提升学员的医疗素养。

住院医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，目的是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师（《住院医师规范化培训管理办法（试行）》）。我们目前培养的住院医师规范化培训学员将在未来担当医疗临床一线工作的主力军，这部分未来的医生不仅要有高超的医术，还要具备薪火相传、为人师表的高尚品质。所以我们不仅要提高医疗质量和保障医疗安全，还要积极主动设计出高效可行的教学方法，提高临床教学质量，使我们培训的学员不仅具有良好临床工作能力，还能够将自己学到的、自己总结的经验一代代传承、发展下去，构成具有中国特色临床医学传承、创新、发展体系。

参考文献

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