锥形支架治疗颈动脉狭窄的临床效果观察

杨 林 韩剑锋 袁兴运 刘建林

1 西安交通大学第一附属医院血管外科，西安 710061 2 西安交通大学第一附属医院神经内科，西安 710061

脑卒中是导致成人永久致残的首要原因和第三位的致死原因，缺血性脑卒中具有高发病率、高致残率、高复发率的特点[1-2]。颈动脉狭窄是导致缺血性脑卒中主要独立危险因素[3]。颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy,CEA）是颈动脉狭窄治疗的“金标准”，颈动脉支架成形术（carotid artery stenting, CAS）以其微创、恢复快等优势发展迅速，成为能够预防脑卒中不可或缺的治疗方式之一[4]。传统的CAS应用的金属支架是均一直径的支架，但颈动脉分叉部位存在天然的直径差梯度，因此，应用复合解剖设计的锥形支架理论上具有更大的优势，但目前为止，锥形支架在CAS中的应用仍鲜有报道。为进一步探讨锥形支架在颈动脉狭窄治疗中的作用及临床效果，研究者回顾分析了本院2016年1月至2018年6月应用锥形支架治疗颈动脉狭窄的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院血管外科、神经内科2016年1月至2018年6月因颈动脉狭窄住院行CAS手术的患者108例，男性76例，女性32例，平均年龄（60.28±10.17）岁，平均体重（67.56±13.37）kg，所有患者均经影像学检查确诊为症状性卒中，颈动脉重度狭窄（＞70%），表现为卒中症状者78例（72.22%），表现为短暂性脑缺血发作者30例（27.78%）。合并高血压者77例（71.30%），糖尿病39例（36.11%），合并冠心病16例（14.81%），外周动脉疾病者分别占12例（11.11%），高脂血症78例（73.58%），高同型半胱氨酸血症70例（64.81%）。患者确诊为颈动脉系统的症状后经血管造影证实病变，再行CAS手术。纳入标准：症状性卒中伴颈动脉重度狭窄（≥70%）[5]；无症状性冠心病冠脉狭窄＜70%；颈总/颈内动脉直径差＞2 mm；手术医生CAS例数＞200例，无其他手术禁忌。排除标准：颈总/颈内动脉直径差＞50%；症状性冠心病；双侧重度狭窄；一侧颈动脉闭塞；路内动脉狭窄＞70%；重要脏器功能不全；活动期肿瘤；未控制的高血压且收缩压＞180 mm Hg；6月内出血性疾病；患者拒绝手术。

1.2 手术步骤

CAS手术根据常规操作程序，在无菌DSA手术间完成，经股动脉穿刺置入鞘管，全身肝素化，先导管超选择至颈外动脉，更换加长加硬导丝，将7 F长鞘引入颈总动脉，正侧位造影证实病变，测量狭窄程度。路途引导下，经微导丝将远端保护装置（ev3 Spider FX Filter或Abbott Emboshield Filter）置于颈内动脉岩谷段，先用4 mm或5 mm球囊预扩张，再放置锥形颈动脉支架（ev3 Protege Rx Stent System或Abbott Acculink system），根据造影结果决定是否后扩张（残余狭窄＞30%给于后扩张），观察患者心率、血压等血流动力学改变，并给与阿托品、多巴胺等药物预防及治疗，随后回收保护伞，穿刺口常规封堵装置处理。

1.3 评估及随访

全部患者术前至少三天给于阿司匹林（100 mg）和氯吡格雷（75 mg），病常规给予他汀治疗（20 mg），出院后患者继续服用阿司匹林（100 mg）和氯吡格雷（75 mg）至少3个月，随后改为阿司匹林100 mg长期口服。记录患者围术期及术后发生的神经症状变化，随访及检测由同一治疗小组进行，以保证研究的同质性。

患者术中心率和血压由自动心电监测系统记录，并记录术前使用药物情况。术后患者继续在病房监护治疗，定时检测神经功能变化，对于持续低血压的患者给于液体治疗或应用多巴胺治疗（需除外出血、急性心衰等特殊情况）。持续低心率患者给予阿托品（0.5～1 mg）定时观察。

患者于术后30 d、3个月和6个月定期复查，记录患者症状改善情况及新发神经症状，并于术后3个月、6个月超声检查颈动脉，再狭窄定义为狭窄程度＞50%[6-7]，随访期间出现的任何新发症状经治疗小组评估后决定是否需要行血管造影检查或治疗。

1.4 观察指标

卒中/短暂性脑缺血发作根据指南及相关文献定义，心肌梗死（myocardial infarction, MI）采用已发表文献定义[8-11]。主要终点事件定义为30天内的卒中或死亡，次要终点事件为任何原因的卒中、MI及局部并发症。近期结果为6个月内发生的卒中、死亡及再狭窄。穿刺口并发症定于如前所述[10]。血流动力学抑制（hemodynamic depression， HD）包括低血压（收缩压低于90 mm Hg或低于术前20%）及低心率（心率低于60 bpm或低于术前20%）[12]。高灌注综合征定义（cerebral hyperperfusion syndrome, CHS）同文献定义[13]。

1.5 统计学分析

应用SPSS 11.0 对患者的基本特征、临床特点、尧病变血管特点及病例终点事件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用构成比或率描述，根据数据选择卡方检验袁ANOVA方差分析及双样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中参数及血流动力学改变

本组患者全部完成手术，手术成功率100%，平均狭窄程度为（82.50%±12.38%），其中右侧病变62例（57.41%）。所有患者均放置远端保护装置，应用ev3 Spider保护装置78例（69.65%），其余30例为Abbott emboshield保护装置。球囊预扩张率100%，放置支架后12例（11.32%），残余狭窄＞30%给予后扩张后改善。放置锥形支架，应用Abbott锥形支架90例（83.33%），其余18例为ev3锥形支架。术中低心率发生26例（24.07%），低血压发生49例（45.37%），总HD发生56例（51.85%）。

2.2 术后并发症

患者术中发生HD经处理后部分好转，部分患者HD持续超过24 h，其中低心率发生16例（14.81%），低血压发生23例（21.30%），总HD发生37例（34.26%）。术后24 h低心率（χ2＝4.12，P＝0.04）、低血压（χ2＝14.08，P＝0.00）、HD（χ2＝6.82，P＝0.01）发生率均显著低于术中发生率。围术期卒中、颈动脉闭塞发生率为0。高灌注发生8例（7.4%），经对症药物治疗全部好转。穿刺口封堵成功率92.59%，8例封堵失败改为手工压迫，术后3例股动脉血肿，穿刺部位皮肤淤血12例（11.11%）。

2.3 术后30 d及6个月结果

患者均完成随访，术后30 d随访中同侧小卒中发作1例（0.93%），药物治疗好完全恢复。术后6个月，总卒中发生4例（3.70%），其中同侧卒中2例（1.85%），非同侧卒中2例（1.85%），术后3天及6个月均未见出血卒中、MI及死亡发生。发生1例（0.93%）中度无症状性再狭窄（50%），继续随访。

3 讨论

已有较多的随机对照研究（RCT）和回顾性研究证实了CAS具有和CEA在预防卒中方面具有类似的作用，而且似乎具有更低的围手术期并发症发生率，尤其对一具有外科手术禁忌的患者更具优势[14-15]。本研究在症状性患者当中评估了锥形CAS的有效性，证实了锥形支架在术后30 d和6个月的卒中发生率明显低于文献报道的CAS手术的发生率，本组患者30 d卒中发生率为0.93%，6个月同侧卒中发生率仅1.95%，同时本组患者没有MI及死亡病例，可能与研究前设定了较严格的选择标准有关，最终结果尚需要进一步RCT结果验证。结果也部分证实了锥形CAS可能具有更好的结果，与之前的报道也是一致[15-16]。

以往研究中，CAS患者大多选用的常规的均一直径的直筒形支架，由于支架对颈动脉窦部和颈内动脉段的过度刺激，往往导致患者围术期发生严重的血流动力障碍，主要表现为低血压和低心率，严重时可导致患者术后不良反应增加，甚至导致颈内动脉痉挛、夹层形成和再狭窄[17]。文献报道CAS手术HD发生率在5%～76%，而持续时间较长的HD可能导致术后缺血事件增加[18-20]。也有研究报道HD的发生于支架前的与扩张也存在相关性，如果支架成形而不进行球囊扩张则HD发生率会降低[21]，但支架放置后残余狭窄增加，同时增加后扩张的使用，而有报道发现后扩张的增加与术后缺血事件的发生呈正相关，因此，目前对于重度狭窄病变，相对一致的意见是优先预扩张。本研究中优先选择预扩张，而后扩张使用则大大降低。同时研究者发现球囊扩张后HD发生率主要在术中，大多经药物治疗能好转，而支架成形后HD的发生率时间则较长，本研究发现超过24小HD的发生率明显低于术中发生率，说明支架的持续扩张是HD发生的主要因素，而不是球囊扩张。

颈总动脉直径较颈内直径粗约30%[22]，锥形支架更适合颈动脉分叉部位的生理锥度，但很少有文献报道锥形支架在CAS中的应用。传统的直行支架对颈内动脉窦部和颈内动脉的持续扩张和刺激，导致其HD发生率更高；而锥形支架在窦部和颈内动脉段的渐变直径设计则降低了HD的发生率，此前的研究也证实了这一观点[16]。本研究也证实了24 h锥行支架的HD发生率明显降低，也降低了因HD导致的并发症的发生率[23]。CAS术后高灌注综合症的发生率在0.4%～14%[24]，但高灌注综合症临床表现多样，仅少数病例可能会进展较重，大多数对症处理后均可完全好转、恢复，本研究证实锥形支架的高灌注综合症发生率在7.4%，均为进展到脑水肿、脑出血阶段。早期识别、预防处理对高灌注综合症的防治具有积极作用，处理不当则可能导致患者致残、甚至死亡[25]。此外，由于封堵装置的应用，股动脉穿刺点的并发症大幅降低，本研究证实穿刺口血肿发生率约2.78%，但也存在封堵失败的病例，此时，往往需改为传统的手工压迫或进一步手术处理。

大多数研究证实CEA具有更好的长期效果，但最新研究也证实CAS具有与CEA相似的长期效果，二者在同侧卒中预防、MI、死亡及继发卒中等方面无明显差异[14-15]。但传统的直筒支架与锥形支架之间的差别目前仍不清楚。影响CAS长期效果的因素是再狭窄，不同的报道对再狭窄的定义也有差异，再狭窄发生率约为3%～17%，尤其是颈部血管解剖条件不良的患者，其再狭窄发生率更高[26-28]。随访6个月后，发现了1例中度再狭窄无症状患者；再狭窄发生率0.93%，低于目前文献报道的大多数CAS再狭窄发生率。Brown KE等[17]也证实了相比于传统的直筒支架，锥形支架的再狭窄率更低，但该结论仍需要大宗病例的多中心RCT研究结果证实。

综上，本研究发现锥形支架在CAS中似乎具有更佳的临床效果和更低的并发症发生率。但由于本研究仅为观察性研究，缺乏随机对照研究，因此本研究结论仍需要随机、对照、双盲实验结果验证，这也是研究目前正在进行的研究和努力的方向。