腔内射频消融交感支手术及多学科团队协作模式治疗血栓闭塞性脉管炎的临床效果

周花仙 陆佳妮 沈永青 汤敬东 唐舒亚

复旦大学附属浦东医院血管外科，上海 201399

血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans, TAO）又称Buerger's病，是血管的炎性、节段性和反复发作的闭塞性疾病，多侵袭四肢中、小动脉，以下肢多见。我国各地均有发病，北方较南方多见，是临床上常见的周围血管疾病之一[1]。TAO大多为青壮年男性，病程进行性加重，经历轻微症状、间歇性跛行期、静息痛期、溃疡期[2]。常见症状为疼痛、肢体发凉、感觉异常、皮肤色泽改变、动脉搏动减弱或消失、肢端溃疡和坏疽。临床处理着重于防止病变进展、改善和促进下肢血液循环等中西医结合的非手术治疗[3]。由于临床治疗效果不明显，病情反复发作，甚至最后不得不采取截肢术，患者非常痛苦和绝望，严重影响患者的身心健康。随着医疗技术的发展，通过利用血管腔内技术，在机械开通闭塞血管的基础上，叠加射频消融去股浅动脉交感神经化治疗[4-5]，为广大TAO患者带来了希望。本院在2015年高分通过了国际联合委员会（joint commission international, JCI）认证的基础上，通过人才引进，2016年开始开展这一新技术，并通过多学科团队协作（multidisciplinary team，MDT）对TAO手术患者进行全程照护，取得了良好的近期临床效果。现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院从2016年12月至2017年6月共收治12例TAO患者，均为男性，Fontaine分期：Ⅱ期（间歇性跛行期）10例，Ⅲ期（溃疡或坏死期）2例；吸烟史：5～14年6例，15～24年3例，25年及以上3例，平均吸烟时间为（15.33±8.77）年；每天平均吸烟10支有2例，20支以上有10例；年龄20～50岁，平均年龄（35.33±8.99）岁。术前踝肱指数（ankle brachialindex，ABI）0.2～ 0.5，ABI平均（0.37±0.08）；经螺旋 CT或磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）检查均显示符合TAO的影像学变化，主要病变部位分别为胫腓干动脉、腘动脉和股浅动脉内收肌管处，并有不同程度的闭塞或狭窄。患者均行腔内射频消融交感支手术（endovascular denervate of sympatileticus , ERA）进行治疗。患者入院时应用疼痛数字评分法（numeric rating scales, NRS）进行疼痛初始评估：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛；其中3分轻度疼痛3例，4～6分中度疼痛9例，NRS平均（3.83±1.47）分。

1.2 手术方法

TAO患者均在常规动脉腔内球囊扩张术的同时施行ERA。术前应用骶管神经阻滞麻醉，麻醉成功后，患者下肢疼痛感明显减轻，ABI短暂性升高，证明交感神经阻滞有效，即可行消融手术。在非治疗肢体的股动脉逆行穿刺，导丝导管配合下翻山进入治疗肢体的股浅动脉，在用常规动脉腔内球囊扩张术机械开通闭塞狭窄段后，再置入8 F的翻山长鞘，导入8 F Stinger射频消融导管至腘动脉近端（a点）、内收肌管远端（b点）和近端（c点）。调节手柄，使得射频消融导管头端贴住血管壁。以消融点的阻抗下降10%～20%为消融成功标志，用8 W功率，持续10 s射频消融，一个平面消融3点，间隔120°。整个手术过程医生、放射人员、麻醉及护士等手术团队成员要互相配合，严格执行转运交接制度，手术核查制度和各项手术操作规范，确保手术顺利完成。

1.3 护理方法

基于JCI标准 ，围绕以患者为中心，对每一位TAO患者从入院到出院及出院后提供多学科合作连续的同质化医疗照护。⑴组建多学科合作的团队，由血管外科医生、护士、伤口治疗师、麻醉师、检验师、放射科专业人员、超声医学科专业人员、营养师、康复师、心理治疗师等组成，科室护士长担任组长，由1名主管护师以上职称的护理人员担任秘书。⑵制订工作章程，明确各个团队的工作职责，使不同专业人员密切配合，为临床护理提供相关资源与专业知识。⑶每周召开1次病例讨论。护士将病例资料提前发给多学科合作的成员，根据病例存在问题检索资料，寻求最佳解决方案，在病例讨论中针对护理重点、难点问题进行磋商，拟定患者现存及潜在护理问题及护理计划；由责任护士按照护理计划实施各项护理措施，涉及专业问题由相关专业人员参与或提供指导。

1.3.1 全面初始评估，制定住院计划

患者从入院开始由责任护士对患者进行初始护理评估，包括吸烟史、饮酒史等一般资料，对社会、身体、功能、营养、心理评估及疼痛、压力性损伤（皮肤情况）、跌倒和患者接受健康教育能力进行评估。主治医生根据患者病情、护理初始评估结果与护士、患者共同沟通制定初步的住院（诊疗）计划，内容包括诊疗目标、诊疗计划、护理计划、出院计划等项目，并三方签名。住院期间医护人员会根据病情变化及时修订患者诊疗方案并记录于病历中（包括护理记录）。

1.3.2 术前管理

医生、护士、麻醉、检验、放射、超声、营养师、康复师、心理治疗师、伤口治疗师等多学科医护团队，为患者制定详尽的围术期治疗方案。

1.3.2.1 健康教育

护士对每一例患者的健康教育需求和接受能力进行评估，根据评估结果，医疗照护团队各尽其责，加强沟通协作，制定并落实患者个性化健康教育计划，内容包括病房环境、相关制度、安全财产和疼痛管理等入院宣教；住院期间的疾病相关知识、药物、饮食、安全使用医疗设备、康复技术及术前术后等教育，强调禁烟的重要性；与主治医生一起解释手术的目的、作用及其患者配合的注意事项等，解除患者的焦虑、恐惧的情绪。

1.3.2.2 情绪管理

TAO患者由于病程长进行性加重，对患肢反复出现的极度疼痛、肢端坏死与感染，患者产生痛苦、焦虑和抑郁心理，有的甚至有自杀倾向。医疗团队特别是责任护士要加强与患者沟通，及时掌握患者心理状态和情绪变化，了解患者的社会支持情况，用同理心体会患者的痛苦，心理治疗师适时介入，以最大努力为患者提供心理支持，赢得患者的信任，增强患者战胜疾病的信心和勇气。

1.3.2.3 术前准备

完善各项生化检查和辅助检查，密切观察患肢的皮温、颜色、感觉、足背动脉博动、患肢有无坏疽、溃疡与感染。针对营养评分≥3分的请营养师会诊，增加营养的摄入，给予血管扩张药提高患者全身和局部的营养。有溃疡者由伤口治疗师会诊管理，合并感染者遵医嘱合理使用抗生素。根据患者术前准备情况，治疗团队进行术前讨论确定手术方案和备选方案，与患者进行充分告知同意后确定手术方案，并联系DSA室做好手术准备。

1.3.3 术后管理

1.3.3.1 体位管理

静脉穿刺者术侧肢体制动1 h，抬高患肢使肢端高于心脏20～30 cm，便于静脉回流；动脉穿刺者使用血管闭合器，以弹力绷带加压包扎平卧制动2 h，24 h后可以解除绷带和纱布，患者下床活动。卧床制动期间鼓励患者床上做足背伸屈运动，以利于小腿深静脉血液回流[3]。

1.3.3.2 病情观察

密切观察患者的生命体征；观察患肢远端的皮肤温度、颜色、感觉和脉博强度以判断血管通畅度；观察局部伤口有无渗血、红肿等现象，如出现肢体肿胀、剧烈疼痛、麻木、皮肤颜色发紫、皮温降低，应考虑重建部位的血管发生痉挛或继发性血栓、栓塞形成等异常情况，及时报告医生协助处理。

1.3.3.3 风险评估

术后及时对患者进行安全风险评估，如改良早期预警评分（modified early warningscore，MEWS）、Barthel指数评定量表（barthel index，BI）、MORSE跌倒评估量表（morse fall seale，MFS）、压力性损伤风险、导管脱落、静脉血栓栓塞症风险和术后肺部并发症等风险评估。针对评估风险等级，及早采取预控措施。

1.3.4 疼痛管理

疼痛是TAO患者最突出的问题。肢体缺血达坏死期，动脉完全闭塞，侧支循环不足以代偿下肢血供，患者疼痛剧烈、呈持续性，往往夜不能寐，日夜屈膝抚足而坐，或借助下垂肢体以减轻疼痛。医生告知患者出现疼痛的可能性和可用于疼痛管理的选择，并在考虑患者的个人、文化、宗教信仰的前提下，就疼痛和症状管理与家属进行沟通。

正确的疼痛评估和管理非常重要。责任护士通过合适的疼痛评估工具对患者进行客观评估，按疼痛管理制度根据分值采取个性化的干预措施。如NRS 1～3分，护理人员给予心理支持以及疼痛改善宣教等护理措施，每24小时评估记录1次；NRS 4～6分，由医生考虑是否给予药物治疗，每8小时评估记录1次；NRS 7分及以上，可以请麻醉科会诊进行镇痛麻醉管理。当患者病情变化或使用止痛药后按管理制度进行再评估并记录。同时给予心理护理，提高患者对疼痛的耐受力。尽可能减轻患者疼痛，确保患者足够睡眠和保持体力。术后所有患者疼痛分值都有明显降低，其中10例患者已经完全脱离药物止痛，2例患者因趾端坏疽面积较大，血管再通后血管的充盈胀痛和镇痛药物的依赖性继续服用镇痛剂，但也表示疼痛较前减轻，服药的间隙延长。

1.3.5 伤口管理

伤口治疗师全程关注手术切口及原有溃疡创面情况，每天进行评估。有严重血管病变时，溃疡创面清创不可太积极，待血供恢复后再进行；趾端干性坏疽，暂不进行清创，可待其自行脱落，保持溃疡及周围皮肤的清洁与卫生，防止继发感染。干性坏疽继发感染时常表现为湿性坏疽，基底有较多脓性分泌物，此时去除坏死物质、清洁创面，局部可选用抗菌敷料碘纱或银离子敷料控制感染，并取标本做培养。术后开通闭塞血管，肢体血供增加，坏疽与健康组织界限比较清楚，可进入对干性坏疽的足趾清除阶段。

1.3.6 药物治疗

手术后制定并规范执行治疗方案：强的松40 mg，每日1次，每月减5 mg，减至10 mg维持3个月；华法林每日1次，维持国际标准化比值（international normalized ratio, INR）2.0一年。护士密切观察药物的治疗效果、副作用，观察有无出血倾向，定期监测凝血功能，告知患者药物的作用、坚持服药和不得随意改变药物剂量及方法的重要性，教会患者如何观察药物副作用，如有异常及时就诊。同时，戒烟是所有治疗的基础，必须落实在整个治疗过程[3，6]。

1.3.7 并发症预控

1.3.7.1 出血

出现心率加快，血压下降、血色素下降等休克症状，出血量术后1小时＞10 ml/Kg，任何1小时＞500 ml、2小时达＞400 ml，都提示有出血指征。护士要密切观察生命体征、伤口渗血、引流液的色、质、量、穿刺点压迫及凝血指标的情况，如大量持续渗血、血肿，立即报告医生，正确评估出血量，协助重新压迫或调整抗凝治疗方案。

1.3.7.2 血栓形成

术后密切观察患肢远端的皮肤温度、颜色、感觉和脉博强度，注意给予正确体位，及时应用抗凝剂，鼓励患者进行床上肌肉伸缩活动及早期离床锻炼等；认真做好静脉血栓风险评估，严格执行床边交接班，加强巡视，经治疗后完全通畅或好转的下肢动脉再次出现搏动减弱，皮温下降或疼痛等，立即报告医生并做好手术准备。

1.3.7.3 感染

如出现发热、腹胀、腹痛等症状，患肢远端的脉搏搏动减弱或消失进行相应的病因治疗。避免局部外伤，防止肢端发生溃疡。患者足趾有溃疡或感染时，应将各趾分离，避免脓汁浸溃邻近足趾；出现湿性坏疽，及时清疮换药，使局部裸露成为干性坏疽，待其自行脱落，必要时溃疡面取标本作细菌培养，合理使用抗生素。

1.3.8 健康指导

1.3.8.1 行为指导

告诫患者严格禁烟。大量研究表明吸烟与TAO有着极其密切的关系[6-7]。戒烟已经作为TAO预防进展和避免坏疽截肢[8]的标准治疗。切勿赤脚行走，避免外伤；注意患肢保暖，勿使肢体暴露于寒冷潮湿的环境中，以免血管收缩增加缺血，保暖但应避免用热水袋、热垫或热水给患肢直接加温；宜穿宽松的棉制鞋袜并勤更换，预防真菌感染。患肢溃疡或坏疽至保肢门诊接受伤口治疗师的专业治疗。

1.3.8.2 功能锻炼

指导患者做Buerger运动，利用改变姿势，被动的增加末稍血液循环，促进侧支循环的建立；也可以指导患者每日分次步行至少1000 m。出院后每周监测凝血功能，保持INR在2.0～3.0，平稳后再遵医嘱延长监测时间。3～6月到门诊复查，了解患肢血运及伤口愈合情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件，计量资料采用均数±标准差（±s）进行统计描述，组间差异比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

12例TAO患者术后即时DSA影像显示球囊扩张术后动脉血流通畅，经过多学科合作医疗照护后，取得了满意的临床治疗效果。12例患者的症状明显改善，疼痛评估分值由入院时的（3.83±1.47）分到出院时的（1.83±0.83）分，治疗前后比较差异有统计学意义（t＝4.1，P＝0.000）。ABI从术前的（0.37±0.08）恢复到出院前（0.79±0.09），治疗前后比较差异有统计学意义（t＝-12.57，P＝0.000）。出院时治疗效果好转率100%，近期的随访结果CTA影像显示动脉血流通畅，治疗效果满意。

3 讨论

TAO的外科治疗目前无公认统一有效的方法，其中腰交感神经节切除术虽然已被公认为行之有效的术式，但由于切除交感神经节导致与下肢血管无关脏器功能障碍，可能发生术后并发症而往往不易为患者接受，限制了腰交感神经切除术的广泛采用。其主要并发症包括[9-10]：⑴性功能障碍，第1腰交感神经节切除后约有30%的男性患者丧失射精能力；⑵肠麻痹，腹胀严重时需行胃肠减压；⑶神经痛，约有10%的患者术后7 d左右发生大腿前疼痛，一般持续3～6周自行消失。汤敬东等[11]通过在动物试验的基础上进行临床研究，利用血管腔内技术射频消融去股浅动脉交感神经化来治疗TAO，其操作简便，安全可靠，通过增加肢体血供，促进创面愈合，从近期的随访结果来看，治疗效果满意，更重要的是避免了传统腰交感神经切除术的常见并发症。汤敬东等[5]对30例TAO的血管内射频消融的疗效回顾性分析：腔内射频治疗可显著降低疼痛评分与增加患者的ABI值，有效缓解肢体缺血。此外，发现术后无并发症，提示腔内射频消融治疗TAO是安全的。

JCI“以患者为中心”标准中的“可及和连贯的患者医疗服务”，是指医疗机构正在追求更加全面、更加整合的方法提供医疗服务，其特点是在医务人员之间具有高度合作和交流，医疗服务、医务人员、不同层级的医疗照护共同组成了一个整合的系统，以此构成了医疗服务连续性的基础，其目标是为患者提供与其健康需求相匹配的医疗服务，使医院内各项服务相互协调，并制订出院与随访计划。其结果是提高患者的治疗结果并更加高效地利用现有资源[12]。本院自2015年9月通过JCI评审，将JCI标准下的MDT模式应用到患者医疗服务过程中，是临床多个学科针对一种临床疾病，依托多学科团队，重点讨论患者在疾病诊断、治疗、护理中的问题，制定最合理的规范化、个体化、连续性的综合治疗、护理方案。12例TAO患者经过血管外科医生、护士、放射、检验、超声、营养、康复、麻醉、心理和伤口治疗师等组成的MDT团队，通过团队人员的高效合作和交流，制定详尽的诊疗护理计划，为患者提供优质、全程的医疗照护，促进患者快速康复，提高患者的就医体验和满意度。

利用ERA治疗TAO，既可达到腰交感神经节切除的治疗效果，又可减少并发症的发生。但TAO患者病程长、致残率高，晚期出现肢体坏疽，产生严重的心理健康问题，患者往往对手术效果失去信心。所以，基于JCI先进的管理理念，建立多学科合作团队，特别要加强心理和伤口治疗师的介入，为患者提供优质、全程的医疗照护，促进患者术后快速康复。本研究由于随访时间较短，远期效果仍有待于进一步的研究。