脑电监测在颈动脉内膜剥脱术中的应用价值

胡建荣

鹤壁市人民医院神经内科，河南 鹤壁 458030

颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy, CEA）是临床上治疗因动脉粥样硬化引起的颈动脉狭窄的常用方法，可以显著降低脑卒中的风险，改善脑部供血供氧[1]，提高患者的生活质量。手术过程中需要暂时阻断患者的颈动脉，可能出现脑部组织的缺血缺氧，目前常用的预防措施包括有升高血压、减少颈动脉阻断时间以及使用流转技术等。而临床上最关心问题是流转技术的使用适应征[2]，虽然流转技术可以改善脑部血供状况，但是同时也增加了手术难度和手术时间，反而可能会加剧脑部损害。因此，术中密切监测脑部血流灌注和代谢情况可以作为流转术的使用依据，目前最常用脑部检测技术包括脑电图（electroencephalogram, EEG）监测、颈静脉血氧饱和度（jugular bulb venous oxygen saturation, SjO2）等[3]，虽然有报道称EEG监测大脑皮质神经电活动受麻醉等因素影响较大，且普通脑电波信号是未有经过处理的，需要有经验的医师来观察，又受主观因素影响，但是在20世纪80年代后，EEG信号拥有自动化处理系统，脑电波信号的显示更加清楚，判断上也更为客观[4]。故本研究对21例CEA患者采用EEG进行术中监测，以便了解EEG监测的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年8月至2018年6月在本院行CEA的患者为研究对象，所有病例均由颈动脉彩超发现血管内有斑块，并且进一步由电子计算机扫描血管造影（computerized angiography, CTA）予以证实[5]。纳入标准：⑴符合颈动脉内膜剥脱术适应征；⑵无明显心脑疾病者；⑶临床病历资料完整者。排除伴有严重脏器功能衰竭者。最终有21例患者纳入研究，其中，男性11例，女性10例，年龄46～65岁，平均年龄（52.21±7.63）岁。

1.2 监测方法

选择气管插管全身麻醉法，采用广州尼高力科学仪器有限公司生产的脑电图仪，按国际10/20系统安置21个头皮电极（盘状电极）和2个耳电极，从麻醉诱导前至手术结束麻醉清醒，用8导联脑电监测记录。滤波范围：低频滤波0.5 Hz，高频滤波60 Hz，纸速30 mm/s，敏感度60 ～ 8000 μV/mm。

1.3 观察方法

观察和记录手术前后EEG变化情况、相关处理措施以及患者的预后情况。

2 结果

颈内动脉阻断前，16例患者EEG未见明显新的持续性病灶变化，另有5例患者出现同侧相应导联的低电压变化，提示出现低血压，麻醉医师采取相应处理升高血压后EEG恢复至基线水平。颈内动脉阻断后，15例患者没有出现新的EEG改变，而有6例患者出现了异常变化。其中有2例出现了双侧导联的低电压改变，随即升高血压后恢复正常；1例在颈动脉阻断1 min后出现同侧导联的慢波变化，并且伴有快波幅度的轻度降低，未采取特殊处理，观察5 min后恢复正常；1例颈动脉阻断30 s后出现单侧慢波变化合并显著低电压，此时血压为168/98 mm Hg，采取流转处理，流转管开放4 min后EEG恢复至基线水平；2例出现双侧持续性慢波合并低电压变化，其中1例在流转4 min后自行恢复，另外1例流转后仍为异常，采取相应处理调整后EEG恢复至基线水平。术后所有患者复查脑部CT，均没有见到明显脑部缺血或出血体征或症状。

3 讨论

理想状态下监测CEA术中脑部缺血缺氧的指标应该具备高敏感度和特异度、简单易行，且不受其他因素的干扰[6]。目前还没有确切证据表明哪种监测手段更为可靠[7]，寻找和比较相关监测方法是临床医师重点关注的地方。EEG监测采用现代精密电子仪器，从患者头皮上将脑部生物电加以放大而形成脑电波形图，EEG在临床上用于监测术中脑部活动的时间已久，也证实是评估脑功能活动非常有效的神经电生理监测方法[8]。EEG电生理改变受到大脑局部缺血的影响，因此是监测脑部动脉缺血的有效手段[9]。正常情况下，脑部血流量为45～55 ml/（min·100 g），当脑部血流量降低到20 ml/（min·100 g）时，EEG就会出现异常电波信号。当低于12 ml/（min·100 g）时，常提示出现神经损伤[10]。故EEG可以有效预测大脑皮层缺血状况。

CEA术中阻断颈动脉引起的EEG变化也是目前研究的热点，约有20%的患者因为颈动脉的阻断会出现EEG的变化[11]，主要的EEG变化是波幅减弱，频率降低，以及θ波或δ波不同程度的增加[12]。颈动脉阻断后EEG的变化主要发生在脑部同侧，当对侧颈动脉存在狭窄以及闭塞，存在血流障碍时，也会出现脑部双侧EEG的变化[13]。通常情况下，轻快频率波形提示轻度脑缺血，慢波的不断增加就提示重度脑出血[14]。波幅降低持续超过30 min就脑缺血引起的脑损伤有明显关系。超过80%的患者会在颈动脉阻断1 min后出现EEG变化，50%的患者出现在阻断后30 s，临床上严重EEG变化出现的时间会更早[15]。缺血引起的EEG变化一般会在阻断开放后的1～4 min恢复到阻断前水平[16]。

本研究的结果显示，21例患者在手术前后共有5例出现低电压表现，升高血压后EEG可恢复正常。血压变化也是EEG对于CEA术中重要的监测指标，而血压的改变引起EEG的异常变化也是术中最常见的表现类型[17]。手术过程中各种原因引起的血压下降，当互换一定程度后会引起脑部血流的改变，EEG也会出现相应的变化[18]。低血压下EEG改变多为两侧大脑半球较慢节律波动，即低电压改变。升高血压可以增加脑部血流灌注量，EEG改变也会逐渐恢复正常。另外，颈动脉阻断后有4例患者出现同侧导联的慢波变化和低电压表现故考虑是脑部组织出现缺血缺氧，故立即行流转术，恢复大脑血供状态，防止脑卒中的发生。Zheng F等[19]研究报道某些情况下颈内动脉阻断造成大脑一侧供血障碍，而另外一侧供血不充分时，即使血压维持在正常水平，大脑组织也会出现缺血状态，EEG也会有相应新的异常表现[20]，此时如果仅仅关注血压的变化，不去考虑其他原因，可能会造成严重不良预后。因此，术中EEG出现的任何异常都应该立即通知手术医师，如果合并血压的持续性升高，都应该积极考虑流转术。