辨证认识癌痛患者阿片类药物相关性便秘的中医病机※

马永剑 张鹏琳

（宁夏回族自治区人民医院中医科，宁夏 银川 750002）

在WHO三阶梯止痛治疗方案中，对于重度癌痛的治疗，阿片类镇痛药发挥着中流砥柱的作用，而阿片类药物相关性便秘（opioid-induced constipation，OIC）是主要不良反应之一，有关研究数据报道发生率在60%以上，甚至有报道为90%～100%[2]，特别是强阿片类药物相关性便秘，其往往持续存在于阿片镇痛治疗的全过程，不仅给癌症患者增加额外痛苦，严重影响阿片类镇痛药镇痛效果，对于癌痛患者生活质量的改善亦是弊大于利，成为阿片类药物的使用瓶颈，严重困扰着癌痛患者应用阿片类镇痛药。

目前，对于OIC形成的原因，西医学研究认为与多种因素有关，可有多种途径，形成过程非常复杂。中医药对于癌症及癌症相关症状的干预治疗具有明显优势[3]，研究发现，其对于缓解癌痛、便秘等症状，提高生活质量，延缓死亡等方面均具有积极的效果。因此医学界不少医家提出晚期肿瘤患者采用姑息的治疗方法，其主导和首选方案应该以中医药为主的综合治疗方法。因此全面准确认识癌痛患者OIC的中医病机，对于癌痛患者的综合治疗具有重要意义。

中医界对于癌痛患者OIC形成的机理及中医病机，在进行不断地探索与研究。医家学者应用不同方法，从不同角度、层面进行研究阐释，有着不同的观点。1）通过基础实验研究，临床观察等进行分析认识，如赵宁侠等[5]应用酶标仪检测一氧化氮 (Nitric；oxide，NO)的含量，应用酶免法检测血清中黄体生成素(LH)、滤泡刺激素 (FSH)、睾酮 (T)的含量；并参考《阿片类药物戒断症状量表)(OWS)》，根据症状积分评定，前后对照研究显示17例阿片类毒品依赖者血清中LH、FSH、T、NO明显低于健康人 (P＜0.01)戒断症状肾阳虚损积分评定，17例都有典型肾阳虚损症状，结论：阿片类毒品对人体性腺激素有严重的影响，引起性腺功能低下，肾阳虚损明显，认定吸毒人员的中医证型是以肾阳虚损为主。张雅月等[6]收集61例应用吗啡类药物导致便秘患者，通过统计学软件 (SPSS 17.0)分析气虚气滞证与排便积分间的相关性与回归性。结果：①患者气虚气滞证轻重程度与便秘轻重程度呈正向直线相关；②一元线性回归结果显示在回归方程中，F=632.205，P=0.000＜0.001，提示回归方程有统计学意义，即气虚气滞证候积分与排便积分存在一元线性关系。提出癌症患者气虚气滞证的严重程度与服用吗啡类药物所引发的便秘严重程度呈高度的相关性，且二者具有一元线性回归关系。2）把阿片类镇痛药与阿片做类比，从阿片的中医性味功用等方面的特点角度做以分析。中药学认为阿片有毒，其气味香窜，能径入十二经，性温、燥，味辛、苦、酸、涩，故云“吸之入口，直行清道，顷刻而遍一身”。如周兴宏[7]认为美施康定片，性味辛温燥烈，易于损伤津液，耗伤气血。癌症患者素体脏腑气血亏虚，气血失调，服用美施康定片后正气更伤，血虚津亏，肠道失润，导致糟粕停聚，大便秘结。焦海强等[8]提出从中医药理论分析，吗啡类药物温燥伤津耗液，采用增水行舟法治疗效果明显。尹艳芬等[9]认为OIC形成机理与中医之“气阴两虚、燥热内结”相似。3）从阿片类药物的中枢神经及肠道外周神经抑制作用分析，重视阿片类药物的镇静与收涩之性，如蔡亚丽等[10]认为癌症患者服用吗啡引起便秘，其中抑制胃肠蠕动、抑制胃肠道腺体分泌消化液、抑制中枢神经是引起便秘的三种主要机制。4）结合患者临床状况具体辨证分析。张洪亮等[11]认为美菲康所致的便秘，有阴结和阳结两种证型，临床阴结证型更为多见，病机为虚实寒热错杂，故临证采用益气通幽、养血润燥、滋阴通便等法治疗。王刚等[12]认为晚期癌症患者多罹病日久，年老体衰，应用吗啡等，受药毒损伤，极易导致耗血伤液，久致阴虚，阴虚内热，暗耗精血津液，脾虚不运，胃热肠燥，便涩肠道而发病。6)认为阿片对脾胃之气损伤。郭利华等[13]认为吗啡类药物相关便秘，其中医病机为吗啡类药物损伤脾胃，影响大肠之传导功能，大小肠皆属于胃，大肠的传送糟粕功能是胃通降功能的延续；同时脾的转输，津液的濡润对于大肠传化糟粕具有重要作用，脾胃升降失调，大肠传导失职，糟粕不能排泄，故出现便秘，致燥热内结，属虚中挟实之证。

综上所述，中医医家及学者关于癌症患者OIC中医病因病机的观点复杂多样，这与癌症类别、分期及个体差异有关，不同种类，不同分期，不同痛阈，以及性格，家庭及环境因素，饮食习惯等诸多方面的不同，都影响着OIC的形成与症状轻重，可以说在病机原本就复杂的癌症、癌痛基础上，由于阿片类药物的介入，其病机必然更加复杂。因此单从一方面或一角度认识OIC中医病机，有失全面，应该充分发挥中医整体观念和辨证论治思想，以辩证法分析，对于癌症患者OIC的形成，癌痛患者的癌症病体是内因，是基础，阿片类药物是外因，对于所有OIC患者，其外因虽均相同，但其内因必然有差异，其形成的结果必然就有不同。因此不同部位肿瘤，或同一部位肿瘤不同分期阶段及不同类型，以及相同肿瘤不同体质的患者，服用阿片类镇痛药，其形成的中医病机，证型亦不相同。对于中晚期癌痛患者，只能采取姑息治疗，而首要的就是缓解疼痛，但选择应用阿片类药物，其治疗作用是镇痛，但其引起便秘又成为致病之邪，且阿片类药物乃公认的“毒品”，能够毒伤人体正气，消磨人之精神意志。癌症患者，正气先伤，阴阳失调，气血津液俱损伤，可因体质的不同，表现为阳结便秘与阴结便秘，其素体阳虚者，易为阴邪所伤，癌毒内藏，辛温燥烈之阿片类药物耗伤津液，闭塞气机，阳气不得外通运行，癌毒闭藏于内而不出，更伤阳气，阳虚不得施运，故糟粕不出而便秘；其素体阴虚血亏、津液不足者，易为阳邪所伤，癌毒暗耗阴津，阿片类辛温燥烈，消烁津液，损伤阴血，导致肠道失润而燥结便秘。邪气袭虚，虚处藏奸，某一脏腑癌变，正是该脏腑正气亏虚，而癌毒乘虚内生而结聚[14]，如郭氏所论，阿片类药物影响气机，以致脾胃升降失调，清阳不升，浊阴不降，三焦壅塞，津液不布，肠府燥结而传运失常，故而引发便秘。一方面癌症发病的遗传性特点与先天精气不足有关，另一方面久病及肾，因此中晚期癌痛患者常有肾虚的表现。总之从内因与外因关系分析，癌症、癌痛患者OIC病机的显著特点为本虚标实，脏腑正气亏虚与痰湿、水饮、瘀浊、六淫之邪相互胶结并存，呈现出寒热错杂，燥湿相混，正虚邪结，整体阴阳失调等复杂情形。因此对于癌痛患者的OIC中医病机证型，必须要将阿片类药物的中药性味、作用机制、致病特点等与患者癌症病情病机相结合以综合分析，切记片面的分析和论治，以免治疗不效，使病情病机更为复杂，甚至产生不良后果，变生不测。

[1]马永剑，姜钥，侯莉娟.温阳通下法在癌痛患者阿片类药物相关性便秘治疗中的应用[J].河南中医，2017，37（8）:1492.

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[5]赵宁侠，郭瑞林，任秦有.阿片类毒品依赖者血清中一氧化氮、性腺激素含量[J].贵阳中医学院学报，2003，25(1):53-54.

[6]张雅月，刘洋，许亚梅，等.吗啡类药物所致肿瘤患者便秘的中医证候相关性研究[J].中医学报，2013，28（12）:1789-1791.

[7]周兴宏.中药治疗美施康定片所致便秘31例[J].实用中医药杂志，2004，20(7):367.

[8]焦海强，张华，邹正仓，等.增水行舟法治疗吗啡类药物所致便秘35例[J].陕西中医学院学报，2004，27(5):36.

[9]尹艳芬，周晋华.阿片类药物所致便秘的中西医治疗研究进展[J].光明中医，2014，29(10):2248-2250.

[10]蔡亚丽，王彩琴，何忠琴.行气润肠方治疗吗啡引起便秘[J].湖北中医杂志，2002，24(1):37.

[11]张洪亮，曾伟华.美菲康致便秘的中西医对策[J].新疆中医药，2004，22(1):31-32.

[12]王刚，姚松夏，王月玲.增液承气汤治疗吗啡导致便秘48例[J].陕西中医学院学报，2009，32(1)：24-25.

[13]董明会，郭利华.中医治疗吗啡类药物所致便秘的进展[J].云南中医中药杂志，2010，31(3):79-81.

[14]马永剑，姜钥，侯莉娟.温阳通下法在癌痛患者阿片类药物相关性便秘治疗中的应用[J].河南中医，2017，37（8）:1492.