张秀华运用大柴胡汤治疗小儿发热验案举隅

窦亚飞 徐 毅

（河南中医药大学硕士研究生2017级，河南 郑州 450000）

张秀华是河南中医药大学第三附属医院名老中医，师承于河南郑州儿科名医吴南镇先生。笔者有幸跟师坐诊学习，收获颇多。张秀华主任临床多用大柴胡汤治疗小儿发热，疗效显著，现总结如下。

1 大柴胡汤解析

1.1 方剂来源 大柴胡汤见于东汉末年医圣张仲景所著《伤寒论》条文103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”以及165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”[1]大柴胡汤是由柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣7味中药组成，论述太阳病邪传少阳及兼阳明燥结里实的证治。少阳阳明兼证可表现为往来寒热、胸胁苦满、呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下急痛，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力[2]。

1.2 方剂功效与方解 原方为“柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半斤，洗，生姜五两，切，枳实四枚，炙，大枣十二枚，鷿。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。”《本草纲目》中指出：柴胡苦平微寒，平少阳之邪热；黄芩味苦而薄，中枯而飘，能泻肺火而解肌热；大黄味苦气大寒，荡涤积滞，通利水谷；枳实苦微寒，下气消食，开积破结。四味药同用，直达少阳阳明，击退邪热，和解少阳，是以为表里双解，大柴胡也。以柴胡、黄芩为君，柴胡疏解少阳之邪，黄芩清泄少阳之热。两药合用，和解清热，和解少阳之邪。以大黄、枳实为臣，大黄其性甚速，走而不守，有勇往直前之迅利，推坚荡涤之神功；枳实疏通决泄，破结实；两药合用，泄热通腑，行气破结，内泻阳明热结，达到和解少阳，内泻热结的作用。芍药缓急止痛，与大黄相配治腹中实痛；枳实和芍药相配调和气血，半夏和胃降逆止呕，辛味的半夏与苦寒之黄芩组成辛开苦降之大法。生姜增加了止呕的功用，又解半夏毒，大枣补益中气，大枣和生姜调和营卫且可调和诸药。喻昌在《尚沦后篇》中指出：柴胡、大黄之药，升降同剂，正见仲景处方之妙，柴胡升而散外邪，大黄降而泄内实，使病者热退气和而自愈。本方为小柴胡汤加减，柴胡证仍在，加大黄、枳实、芍药，解其外和其内。全方效力达和解少阳，内泻热结之功。

2 张老师对大柴胡汤的认识和运用

张老师认为：小儿发热是临床常见的症状，既可单独发生为一疾病，又可为其他疾病的伴随症状，若治疗时机、方法得当，可迅速热退病轻；若治疗有误，方法不得当，恐病重药轻，病情加剧。一般患儿发热就诊，家长最为迫切解决的是这个问题。《伤寒论》原文，大柴胡汤所治疾病病机为邪热在少阳，并于阳明胃热已甚，气结不舒，对于小儿来说，一直有“肺脾不足”的说法。《灵枢·九针论》：“肺者，五脏六腑之盖也。”宣发卫气于体表，肺为华盖，与外界相通，外邪侵袭，首先被犯；外合皮毛，外邪侵袭，皮毛受邪，内合于肺。肺常不足，指的是小儿肺卫功能不足，腠理疏松，外邪侵袭，卫阳不固，郁于体内则发热；脾主运化，主要是运化水谷精微。脾常不足，指的是小儿饮食失节，食积内停，致肠腑积滞内停，郁而化热。因此，小儿发热特点多为不内外因，不论外感六淫，还是饮食内伤均可郁而发热[3]。近代名医秦伯未，十六种退热法中，表里双解退热法论述：表证未除，又见里证，可用疏表清里双管齐下。大柴胡汤组方，符合小儿发热的病因、病机，运用大柴胡汤，方证对应，自是合情合理。大柴胡汤，表里同治，内外分解，表里双解[4]。张师以大柴胡汤为底方化裁，达到表里双解的目的。

张师对此方的临床运用要点：发热患儿病因多为外感六淫和饮食失调，多见舌质红、苔黄或黄厚。无论是外感还是内伤，内外邪气交织，致阳气郁遏，故生内热，可见舌质红、苔黄。

加减应用：感受风邪，发热不甚，微咳清涕者，用药亦轻，常用荆芥、防风、桑叶、芦根、苏叶等清轻之品；感受寒邪，发热恶寒无汗，声重咳喘者，用药亦重，常用麻黄、桂枝、杏仁等辛温解表配伍川贝母、莱菔子、枇杷叶、葶苈子等清肃肺气、化痰止咳；感于风热 (临床多见于肺炎、支气管炎)，病情急重者，用药亦猛，常用金银花、公英、连翘、柴胡、黄芩、赤芍、前胡、紫草、板蓝根、鱼腥草、大黄、生石膏等辛凉解表，导滞解毒；并配以羚羊角粉0.5～1 g随时服用，以防体温升高。声哑咽痛配伍木蝴蝶、射干、蝉蜕、白僵蚕；津伤液脱伍以葛根、芦根、白茅根；动风夜惊选用天竺黄、青礞石、胆南星、淡竹叶。

煎服法及特殊药物用法：一般3剂药，2天吃完。（8 h服药1次）恐其病重药轻，正如吴鞠通所言：“治外感如将，兵贵神速，机圆法活。”大黄另煎先煎轻煎，其他药泡15 min，武火煎煮，水开后文火不超过20 min，轻清之品为取其治上焦如羽的特性；大黄用量20～60 g，大黄总量泡10 min，武火煎煮不超过2 min，1次服完或隔4 h 1次，或可采取直肠给药，迅速消退高热，缓解症状，减轻痛苦。直肠给药，因直肠粘膜血管丰富，吸收药物快，可在短时间内发挥药效[5]。现代研究认为，只有生大黄才具有很强的泻下作用，且必须采用后下的方法煎煮，正常煎煮或者久煎其泻下力减弱，甚至没有泻下作用[6]。热峰38.5℃，服用羚羊角粉，恐其入血分，耗血动血。

3 验案举隅

案1程某，女，3.6岁。2015年10月9日初诊。患儿发热1天（Tmax39.9℃），伴有咳嗽、清涕、脘腹胀满，大便偏干，2日未解，手心热；查患儿咽充血，扁桃体发炎，I度肿大，米粒样滤泡，舌质红、苔黄，脉浮数。血常规：WBC11.2×109/L，N 0.68，L 0.19。诊断：发热，中医辨证属外感发热兼有里热，治宜疏风解表，清泄里热。处方：金银花15 g，公英15 g，玄参15 g，牛蒡子12 g，葛根15 g，柴胡15 g，黄芩15 g，枳实15 g，赤芍15 g，大黄20 g（先煎），羚羊角1 g（冲服），焦三仙各30 g，莱菔子10 g，青果10 g，薄荷10 g，鱼腥草20 g，芦根12 g，甘草6 g。3剂，2日服尽，8 h服药1次，水煎服。二诊时患儿体温正常，扁桃体肿大减轻，大便已解，咽腔稍红，散在小滤泡，余无不适。嘱原方去大黄、羚羊角粉，继服3剂。

按：患儿发热1天，扁桃体发炎，清涕，可知有外邪侵袭。饮食失节，脾胃失于运化，积滞内停，脘腹胀满，郁热内停，手心热。邪热郁滞已久，成有形热毒，咽腔红，扁桃体肿大，有小滤泡。故选大柴胡汤表里双解，清透热毒，加金银花、公英、薄荷、鱼腥草加强疏风清热解毒之力，玄参、牛蒡子青果清热利咽，焦三仙消积健脾，葛根、芦根、清热生津解肌，莱菔子消食除胀。诸药合用，效如桴鼓，复诊继服，恐炉烟虽熄，灰中有火也。

案2 王某，女，1岁3月。2015年4月21日初诊。患儿发热（低热，体温未测），干呕，烦躁，哭闹不安，夜间眠睡易惊醒，手心热，大便色黑，舌尖红，苔薄黄。诊断：发热，证属邪伏阴分兼夹食积。治宜养阴透热，兼以消食退热。处方：青蒿10 g，鳖甲12 g，知母10 g，地骨皮12 g，焦三仙各15 g，莱菔子10 g，大黄12 g（另包），柴胡6 g，黄芩12 g，枳实10 g，赤芍10 g，甘草3 g。3剂，日1剂，水煎服，大黄与他药同煎。二诊时患儿已无上述症状。

按：患儿发热，烦躁，哭闹不安，夜间眠睡易惊醒，提示邪伏阴分，阴不制阳，故入夜烦躁不安；干呕，烦躁，手心热，便黑，提示脾运失司，肠腑积滞郁热熏蒸。处以青蒿鳖甲汤合大柴胡汤加减，以养阴透热，兼内泻热结。加焦三仙消积化滞助脾健，莱菔子下气消食。大黄与他药同煎，泻下之力减弱，取其清热之效。药证相应，见效甚速。

4 讨论

发热是小儿常见病症之一，小儿肺系疾病常引起小儿发热。临床上常用布洛芬、泰诺积极退热，体温难以消退，甚至使用地塞米松等皮质激素退热，虽然短时间内体温骤降，却存在很大的不良反应，长期或大量使用，引起胃肠道症状，甚至造成肝功能损害。中医药治疗小儿发热疗效显著，且不良反应较少，有广阔的应用前景。大柴胡汤为东汉张仲景所创，表里双解之要方，治疗发热性疾病疗效显著。张师常说中医药是我们最伟大的宝库，金银花、公英、连翘是最天然的抗生素，其效果优于现在的西药，只不过被现在人们忽略。羚羊角粉解热镇静作用不亚于现在的退热药，并且副作用小。张师运用大柴胡汤加减治疗小儿发热，辨证辨病结合，灵活加减用药，无不体现机圆法活，值得我们学习。

[1]李赛美，李宇航.伤寒论讲义[M].北京：人民卫生出版社，2012：6，184-185.

[2]李冀编.方剂学[M].北京：高等教育出版社，2014：1，103.

[3]吕东兴.张秀华治疗小儿发热经验[J].河南中医，2011，31（2）:126-127.

[4]王万岭，张秀丽，庄秀华，等.大柴胡汤治疗小儿高热不退临床体会[J].中国中西医结合急救杂志，2005，12（5）：299.

[5]李成文，张秀华，王春芳.速退热直肠给药治疗小儿外感高热疗效观察[J].河南中医药学刊，1999，14（2）：32-33.

[6]冯萍，赵萍.剂量、炮制和煎服方法对大黄药效的影响[J].实用中医内科杂志，2004，18(3)：256-258.