标准化病人在医学教学中的应用

李瑞丽　傅金英　王杰　胡俊攀

标准化病人（Standardized patients，简称SP）是从事非医疗工作的正常人或病人，经过培训后，能发挥扮演病人、充当评估者和教师三种功能[1]，是由 Barrows和 Abrahamson 于1964年在南加州大学倡导的。在国外，SP应用于医学教育已近半个世纪，主要应用于各类医学类专业学生的临床技能训练和考核中。1991年，Stillman PL把标准化病人引入了我国，应用于医学教学中已20余年，目前尚处于发展阶段，还需要大量的人力、财力和物力投入作为保障[2]。但在麻醉学、诊断学、儿科学、外科学等学科中的应用初见成效，现介绍如下。

1　教学中引入标准化病人的必要性

医学生在学习过程中，经常会有这样的困惑：患者真的明白我吗？患者把他真实的病情都告诉我了吗？作为一名医学生，我做的合格吗？就医过程中，患者的感受是什么？患者对我的治疗满意吗？等等。如果是真实的病人来实践，其本身生病，身体不能承受多次问诊的痛苦，存在一定的缺陷。而标准化病人能准确地表达患者的感受，能帮助学生更好地和患者交流，并能记录和评估医学生的临床操作问题，将患者就医的真实感受反馈给医学生，可以提高医学生的执业情操和临床技能水平，改善医患关系，在医学生学习过程中发挥着至关重要的作用。所以，有必要将标准化病人引入到医学教学中。

2　标准化病人在教学中的应用

2.1　在麻醉科教学中的应用

麻醉科是一门高风险的学科，麻醉的风险包括已预料（高龄、高危，疑难手术）；未预料（意外大出血，过敏体质等）；未知的新风险。所以，麻醉师承受着很大的压力，这就要求一名麻醉医师应具备以下素质：强大的应急能力，敏锐的反应，果断的判断力，缜密的分析能力，过硬的基础知识。

手术患者有以下特点：对手术的恐惧焦虑，对麻醉的担心害怕，对陌生环境的害怕。所以，手术前访视患者很重要，可以全面评估患者的病情，给患者介绍麻醉方式（全身麻醉和区域麻醉）和麻醉流程，并告知相关风险，从而获取患者的信任，缓解其恐惧焦虑等不良情绪，并签署知情同意书。

根据麻醉科的特点，在教学中，标准化病人被应用于术前访视中，可以培训学生的以下技能：（1）问诊技巧：如何在短时间内准确完整的采集病史，准确全面的评估病情。（2）交流技巧：恰当告知患者风险并获取患者的信任（如问候、尊重、友善的身体语言；恰当的风险告知，不夸大或缩小；术中可能的不足之处；特殊患者的特殊沟通技巧）。杨文燕等[3]用学生标准化病人模拟临床场景进行麻醉前方式，发现标准化病人让学生有真实感,可以帮助学生理清麻醉思路和提出较为合理的麻醉方案。吉芳等[4]把标准化病人应用于临床麻醉实习教学中，发现标准化病人的出现，让学生能够更积极地投入到问询、思考中去。

2.2　在诊断教学中的应用

诊断学作为实践性较强而又必不可少的主干课程之一，发挥从基础向临床过渡的“桥梁”作用，因而在诊断学教学中，运用SP是近年的研究方向。标准化病人应用于诊断学中，主要考察学生的三个基础：问诊、查体和写病历，配合理论课的进行，教师可以设置“发热、循环、消化、呼吸、血液”等系统的症状问诊，也可以设置精神症状问诊。教师会制定考核表，重点考核学生的综合运用知识的能力（问病史的能力，沟通的技巧，体格检查等）和行为（共情，人文情怀等），并提前告知学生考核标准。学生问诊和查体过程中，要注意逻辑性和病情的全面性，要知道何时礼貌地打断患者，要尊重患者，要传授人文关怀。问诊后，要规范地书写病历。标准化病人可对学生的问诊和查体进行反馈。

李青等[5]把SP应用于西医诊断学的体格检查中，发现SP教学能提高学生体格检查的能力,激发学习兴趣。文献报道[6-8]标准化病人应用在诊断学教学和考核中，发现SP教学能明显提高学生病史采集能力、医患沟通能力、职业素养能力、综合技能的成绩，提高课程教学的质量，具有传统教学所不具备的优越性[9]，缓解教学资源不足的矛盾。

2.3　在儿科教学的应用

儿科学是一门很特殊的临床学科，是人一生在很短时期内跨度最大的时期，每一时段都有其不同的生理特点。儿科问诊的特点多为家长代诉病情，不够直接，儿科标准化病人可能不能很好的进入角色。但在中国，大多数家长多有切身体会，特别是妈妈和奶奶，故，标准化病人扮演妈妈或奶奶这两个角色，更便于表达患儿的病情。儿科病例有以下特点：一般情况很重要；急性病多（季节性）；病情进展快，变化大；病史相对简单，问诊为主。常见的病种有发热，腹泻，咳嗽等。将SP应用于儿科教学中，为医学生提供了理论联系临床的桥梁，可让医学生更好、更快的掌握临床实践技能和沟通技巧，

刘平辉等[10]把学生标准化病人与电子标准化病人相结合在儿科临床见习中，发现两者结合的教学方法可明显提高医学见习生的临床基本技能和医患沟通能力。诸宏伟等[11]让学生模拟标准化病人，应用于儿科实习医师病历书写中，可提高实习医师临床实践能力。其他文献[12-13]对此也进行了报道。

2.4　在外科学教学中的应用

外科学是临床医学的一门主干课程，它对实践性、技术性和操作性的要求比其他医学课程高。在教学资源紧缺、病人配合缺乏、医患关系紧张的现状下，依靠SP可以提高学生的动手能力，增加其临床操作技能，使学生对外科学的具体内容有更深刻的理解。

张向化等[14]把SP应用于肝胆外科留学生的临床带教中，受到留学生的广泛欢迎。王东宏等[15]把标准化病人应用到肛肠外科的教学中，结果发现此方法能够提高学生考核成绩，提高学习积极性、主动性及学习能力。李新等[16]把SP应用于普通外科临床教学中，发现SP 教学模式可有效的提高学生学习效率，可培养学生的临床诊查操作技能及医患沟通技巧等多方面综合技能。

3　SP应用于教学中的优点、不足和展望

医生是一个操作性极强的职业，不仅要具备扎实的理论知识，还要具备娴熟的临床操作技能，而目前我们医学院在校学生人数较前增加，医患关系紧张，病人的维权意识增强，临床病人不配合学生的实习工作，造成了学生“理论多，实践少”的现状。把SP病人引入教学和医学考试中，是近年的研究方向之一，SP的应用可以解决以下问题：教学中资源紧缺，真实病人不能接受多次问诊、多次体格检查，真实病人不配合检查等。SP还具有一致性、反复使用性和良好依从性等特点，比真实的病人更能促进医学生能力培养和满足临床实践教学的需要，具有一定的优越性。

SP也具有局限性：模拟的病种有限，数量不够，质量不高，培养SP成本昂贵，维持稳定的SP团队较难等。

SP作为一种职业，稳定的在中国成长，有待努力。今后，可建立SP电子档案，由专门的机构培训SP，增加SP的同质性，保证SP的质量，使SP共享化，供全国各大高校和医院应用。可扩大宣传力度，让更多的人了解SP，愿意做义务SP，为中国医学事业的发现贡献力量。