1例脑出血合并天疱疮皮肤感染患者的静脉治疗护理

曾诚

（太仓市第一人民医院 神经内科，江苏 太仓 215400）

0 引言

天疱疮是一组潜在的致命性自身免疫性大疱性皮肤病，以棘层松解导致皮肤和（或）黏膜内水疱形成为特征[1]。我科于2015年1月27日收治1例脑出血合并天疱疮皮肤感染患者，该名患者在经过积极的治疗和精心的护理之后，病情得到了很好的缓解和控制，在22天的住院护理之后，病情好转，并可以出院。

1 临床资料

患者男，68岁，既往有天疱疮病史十余年，长期应用强的松及外敷药膏治疗，因“发现左侧肢体乏力2小时余”，诊断为脑出血、天疱疮、皮肤感染。入院时查体：患者神清，精神萎，双瞳直径2.5 mm，等大等圆，光反应灵敏，言语稍含糊，答题尚切题，伸舌左偏，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力3级，全身皮肤多发大片褐色斑、破损创面、水疱，以四肢、会阴部为主，躯干、颈部少。左前臂5×5 cm、左膝关节5×8 cm的皮肤撕脱伤，大量渗血。患者入院日白蛋 白 29.6g/L，WBC10.5 109/L，NE84.6%，T38.3℃，患者洼田饮水试验4级，出现尿潴留，入院后给予留置胃管肠内营养支持治疗、激素抗炎抗免疫、甘油果糖解除脑水肿、抗生素抗感染、保留导尿等对症治疗[2]。

由于患者四肢皮肤条件差，给静脉导管的穿刺及固定带来困难，另外患者需要使用甘油果糖等高渗性药物，易引起静脉炎，反复穿刺也将会导致继发感染的可能，因此在积极激素治疗后、待患者颈部水疱吸收消退，入院后第5天予颈内静脉置管。规范CVC的操作和管理，对降低各种并发症具有十分重要的临床意义。为此，采取了预防交叉感染、加强对CVC导管的维护等护理措施。

2 护理

2.1 预防交叉感染

天疱疮患者皮肤屏障功能被破坏，而治疗中使用常规的糖皮质类固醇激素和免疫抑制剂的作用，将导致患者的免疫力低下。这名患者的皮肤出现了广泛性破溃现象，但有糜烂、渗血、渗液全身散在性表皮缺失症，这种情况很容易发生交叉感染，非常危险。在本次护理过程中，将该名患者安置在单人病房，限制探视，已消毒和隔离病菌采用消毒措施，按照标准预防方法严格实施。

病室地面及物体表面、门把手每日用0.5%有效氯溶液擦拭早、中、晚各擦拭1次，早晚开窗通风30 min，病室空气用紫外线灯照射消毒，每日2次，每次60 min。病床及病室门旁放置快速手消毒剂，规范洗手。尽在护理的时候，尽可能的使用一次性的物品和护理材料，该名患者所使用的所有物品，在使用之后按规定消毒和灭菌，一定要做足全套灭菌处理，对于各项护理过程中所可能出现的操作都需要集中进行，严格的执行皮肤破溃患者所需要的无菌操作原则[3]。

2.2 颈内静脉置管局部的护理

2.2.1 穿刺护理

中心静脉置管术常规使用超声引导穿刺，在B超可视下操作比盲穿更加准确，提高了穿刺成功率，也减少了置管相关并发症。在导管置管过程中，先予无菌生理盐水浸湿棉球清洁穿刺点周围皮肤，再予常规0.5%碘伏消毒。

2.2.2 CVC导管固定

现临床中大多使用3M透明敷料固定静脉导管，考虑该患者穿刺处可能渗血，且穿刺点周围敷料覆盖周围有2个小水疱（直径＜0.5cm），胶带粘贴避开皮损处。

2.2.3 CVC穿刺部位护理

CVC纱布敷料应每48h更换一次。由于该患者病情的特殊性，予增加换药频率，予每日纱布换药一次，观察穿刺点有无渗血渗液、水疱消长及皮肤破溃情况。患者CVC置管共17日，未期间并没有发生穿刺部位的感染，也没有发生导管相关性血流感染，恢复良好。

2.3 药物治疗及全身皮肤的护理

CVC置管在以往的，护理经历中有可能发生过感染，这与导管的维护不当有关，如果导管维护不到位，可能会使患者发生全身皮肤状况不佳。本次护理的患者由于长期卧床，自身免疫力十分低下，而且伴随有全身皮肤多处破损，易发生导管相关性血流感染及皮肤继发感染等威胁生命的情况。因此，本次护理必须要对于患者全身各个部位出现破溃和损伤的皮肤，以及损伤粘膜进行包敷换药护理[4]。并计划性保护皮肤。具体如下：（1）皮肤破损深达肌层处用碘伏消毒、生理盐水擦拭后采用新型纳米银医用无菌敷料覆盖、藻酸盐填塞，外用纱布保护，据渗液情况1-2天更换1次，至渗液减少3-4天换药一次。（2）对于水疱破溃、表皮撕脱伤处予碘伏消毒后用无菌凡士林纱布覆盖，外包灭菌棉垫。隔日包敷1次，包敷3次后，患者皮损渗血、出血减少，糜烂面逐渐缩小，变得干燥，改为局部敷一层凡士林纱布，以保护干燥皮肤，不再实行包敷。（3）水疱未破溃处均予碘伏消毒后外涂粘菌素B软膏，水疱直径小于2 cm者，待自行吸收，直径大于2 cm者，在水疱最低处用5 ml针筒抽吸渗液后，干棉签自上至下轻挤压水泡，将液体慢慢压出，不破坏水泡壁，应用新型纳米银医用无菌敷料进行换药，外用无菌纱布保护至皮肤愈合。（4）止血带不应扎在看似正常的皮肤上，以防局部受压起疱。为减少皮肤损伤，静脉穿刺尽量不使用压脉带。对患者静脉采血或早期留置外周留置针，采用由2人协作，一人在静脉的上方，用手指按压血管，使血管充盈，操作者轻轻绷紧穿刺处皮肤，进行穿刺，避免反复撕脱黏胶引起的皮肤损伤。患者住院期间外周静脉穿刺点未发生局部感染、静脉炎。患者住院22天后全身多处水泡消退或结痂脱落，水泡破损、撕脱伤已基本愈合，可见色素沉着斑，感染处的皮肤感染得到有效控制，无异味，疮面变小，脑出血症状好转出院。

3 体会

静脉输液是治疗和抢救脑出血患者重要手段，在护理的时候我们发现保持畅通的静脉通路是保证该名患者生命的关键，对天疱疮伴皮肤多处损伤的患者而言，经常会发生感染，此时的静脉穿刺难度增大，而且很难固定。使用CVC导管就可以保证本次护理的治疗方案能够起到良好的实施效果，成功的穿刺留置导管之后，为了在护理时预防该名患者的交叉感染，一定要保证穿刺部位不出现继发性的感染现象，这种固定的消毒灭菌是整个护理工作的重点。这是因为考虑到了这一点，因此在对于该名患者护理的时候，针对该名患者的特殊特点，采取了个性化的护理措施和手段，单独安置、灭菌、抑菌，保证了该名患者在住院期间没有发生继发性的感染，也没有发生任何并发症，很快好转出院，取得良好的治疗效果。

[1] 王心声,付萍.天疱疮149例临床分析[J].中国皮肤性病学杂志,2012,26(12):1085-1088.

[2] 徐飞,王莲,梁晓静,等.头孢西丁诱发天疱疮[J].临床皮肤科杂志,2016,45(07):516-519.

[3] 彭斌.脑出血的治疗进展[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2012,19(3):164-166.

[4] 李嵘,拓宽前.中心静脉置管临床应用的管理和护理[J].肠外与肠内营养,2011,18(02):127-128.