高龄产妇盆底肌锻炼防治产后尿失禁的研究

李志芳 乐文玲

盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是指各种因素造成的盆底支持结构缺陷、损伤及退行性病变等功能障碍性疾病，表现为盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）、性功能障碍（sexual dysfunction，SD）、粪失禁（fecal incontinence，FI）和压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）等。在分娩过程中，其盆底肌肉和骨盆结构会受到损伤，阴道的拉伸和裂伤均易引起产妇盆底局部神经的损伤，导致盆底功能的异常，出现尿失禁等[1]。尿失禁对产妇的日常生活带来严重影响，一部分还会出现抑郁和焦虑[2]。所以，对女性来说，产后行盆底康复锻炼很关键。而且，产后及时行盆底肌肉锻炼对高龄产妇作用也很大。本文将对高龄产妇盆底肌肉锻炼防治产后尿失禁的研究进行综述。

1 盆底构成

完整的肌肉、结缔组织和神经在女性正常的盆底功能中发挥重要作用。肛提肌在盆底支持中起关键作用的，Ⅰ类肌纤维占70%，Ⅱ类肌纤维占30%。会阴浅横肌、球海绵体肌、肛门括约肌和坐骨海绵体肌是以Ⅱ类肌纤维为主，Ⅰ类肌纤维为辅，行临时控尿作用。在静息条件下，Ⅰ类肌纤维支持盆底功能，当肌力降低时，则表现为持续性漏尿和盆腔脏器脱垂；而在动态条件下，Ⅱ类肌纤维行盆底支持功能，在肌力减退时，则表现为性功能障碍和控尿能力减弱。

2 产后尿失禁发生的机制

女性正常生理控尿机制有健全的控尿主动机制和解剖结构的支持。妊娠后，由于激素水平升高，导致盆底组织间胶原成分的变性，损害控尿机制[2]。经阴道分娩，盆底肌收缩力下降，使得盆底肌及尿道周围肌肉松弛，从而对尿道的支持作用减弱[3]。盆底支持系统的机械损伤、失神经、缺血再灌注损伤及缺损软组织重塑是阴道分娩引起盆底功能障碍性疾病发生的主要机制[4]。随着孕妇年龄的增长，使得阴道壁组织胶原含量降低，肛提肌裂隙增宽或断裂，左右两侧耻骨直肠肌明显不对称，加之耻尾肌拉长变薄，使得盆底肌生理横截面面积减小、肌肉纤维化[5]，致使盆底及尿道周围肌肉收缩能力下降，盆腔器官支撑力削弱，故发生产后盆底功能障碍性疾病的概率高。

3 产后尿失禁的影响因素

3.1 分娩方式

关于分娩方式的影响，在Hansen[6]纵向队列研究中，充分证明了孕期无症状的妇女经阴道分娩后和其在孕期发生压力性尿失禁的几率要比剖宫产高出2.4倍。但是在Knarr等[7]研究中，他们通过研究得出分娩方式并不会对重型压力性尿失禁的发生产生影响。所以，关于剖宫产、阴道分娩这两种方式对尿失禁的影响，目前还有争议，还需进一步深入研究。

3.2 分娩次数

分娩次数在4次以上的产妇发生尿失禁可能会增加[8]。

3.3 胎儿大小

巨大儿是导致产后尿失禁发生的一个危险因素[9]。现在，随着生活条件的变化，摄入过多的含糖食物及水果，许多孕妇对体重的管理不重视，胎儿过大，造成分娩困难，手术助产的可能性增加损伤盆底的肌肉及神经导致尿失禁。

3.4 高龄产妇

在二胎政策全面开放下，高龄孕妇逐渐增多。高龄孕妇随着体内激素水平的下降，骨盆的各个结合部基本骨化，盆底肌的收缩力也大大降低。分娩的过程中，胎儿通过骨盆的困难增加，导致盆底的肌肉、神经、及韧带的正常功能下降，从而导致产后尿失禁[10]。

3.5 其他因素

分娩期第二产程延长、便秘、有盆腔手术史、妊娠期有压力性尿失禁等也会使产后尿失禁发生的概率增加[11]。

3.6 生理、心理因素

高龄产妇盆底结构松弛程度高。产后个人时间和精力有限，加之对盆底肌康复锻炼的认识不足和自动锻练的意识薄弱，进而造成产后尿失禁及肛门功能恢复时间延长或迁延不愈。

4 盆底肌康复锻炼技术

4.1 Kegel锻炼方法

Kegel锻炼方法也称盆底肌肉锻炼，指导产妇在意识控制下进行不定期的缩肛运动。

4.2 盆底肌康复操

盆底肌康复操是在盆底肌肉锻炼的基础上，配合产妇的臀部运动、扭胯运动、全身运动和提肛运动。在Sangsawang B[12]研究结果得出发生产后尿失禁的概率，干预组明显要比对照组低。

4.3 盆底生物反馈训练

盆底生物反馈就是用电子生物反馈治疗仪来测验盆底肌力情况，通过视觉信号来进行一系列的阴道收缩活动，鉴别产妇盆底肌肉活动状态的正常与异常状况，帮助医生正确获得盆底锻炼的结果，以便更好地为产妇制定合理的训炼方法；通过视听系统的引导，让产妇完成规定的任务，以提高盆底肌的张力，治疗尿失禁[13]。

4.4 盆底肌电诊断与电刺激治疗

盆底肌电诊断现多采用法国的PHENIX系列治疗仪。肌力正常是Ⅴ级，而在临床实际情况下，肌力大于Ⅲ级即可维持正常的盆底功能。电刺激治疗是在一定的电刺激下被动激活、唤醒肌肉收缩能力而使肌细胞数量增多，加快盆底肌肉的局部血液循环和静脉回流，促进盆底肌肉的新陈代谢。

5 健康教育

5.1 依从性健康教育

对于高龄孕妇在住院前由孕妇学校的专家通过图片讲解盆底的结构及分娩时盆底肌肉的作用，高龄女性妊娠及分娩后对盆底肌肉、神经造成一定的损伤，通过相关案例让产妇及其家属接受盆底学新观念、新理论、新技术、新方法，接受科学规范且人性化、简便易行的康复治疗。

5.2 住院期间盆底锻炼

住院期间盆底锻炼，产后2～4天及时指导其排空膀胱，取平卧位，进行肛提肌的收缩运动，吸气时先收缩肛门，再收缩尿道，有盆底肌上提的感觉，保持3～5 s，呼气时放松，每次15～20 min。

5.3 高龄产妇的出院指导

饮食以蔬菜水果、高蛋白低脂肪为主，如菠菜、芹菜等保持产褥期的大便通畅。产褥期避免重体力劳动。告知她们在产后42天进行产后复查并进行盆底功能的检测。

5.4 复查

产后42天复查的产妇，若阴道无出血，均常规行盆底肌测试，并告诉她们盆底肌测试的目的及注意事项。测试主要检查五项指标：Ⅰ类肌纤维疲劳度、Ⅱ类肌纤维疲劳度、Ⅰ类肌纤维肌力、Ⅱ类肌纤维肌力、阴道动态压，如果五项指标不达标，或者产妇有阴道前后壁膨出、尿失禁等症状，指导她们尽早行盆底肌康复。在医院是阴道电刺激加生物反馈治疗，指导产妇正确收缩盆底肌，并尽量减少使用腹肌力量，一般一周2次，10～15次为一疗程。在家里指导产妇配合使用阴道哑铃进行盆底肌肉收缩锻炼，每天15～20 min，坚持使用3个月，效果较好。每位产妇治疗一个疗程后，会再次进行盆底肌测试，检查治疗效果。若五项指标达标可在家用阴道哑铃继续行盆底肌锻炼，若不达标则3个月以后再行第2疗程的盆底康复治疗。

6 小结

在二胎政策的放开下，高龄孕妇不断增多，分娩后造成的盆底功能障碍性疾病，虽不致命，但对她们的生活和心理带来很大的危害。进行产后盆底肌肉的康复训练是比较重要的预防方法，有利于促进产妇产后盆底肌功能的康复，且不受时间、地点及体位等因素的限制， 练习不需固定模式，简单易行，产妇容易掌握，由专业人员为不同产妇根据她们不同的特点，产后1年内提供个性化盆底功能锻炼的方法。通过专业人员对高龄产妇定期进行盆底生物反馈训练加上教会产妇骨盆康复运动操，两者配合进行康复训练。在这一过程中加强高龄产妇产后盆底肌锻炼方法的掌握，做好健康指导，发挥健康教育在产妇产后康复治疗中的积极作用，让高龄产妇更好地掌握锻炼技巧，更好地恢复盆底功能。高龄经产妇产后应及时行盆底肌肉锻练，以利于产后盆底功能恢复，减少尿失禁的发生，改善生活质量，增加幸福指数，提高高龄产妇的自信。

[1]文莉，张波，易念华.初产妇尿失禁发生情况及影响因素分析[J].检验医学与临床，2014，11（17）：24-28.

[2]魏秀丽.盆底肌功能锻炼与电刺激联合生物反馈对产后盆底功能障碍的干预效果[J].中国妇幼保健，2011，26（1）：26-27.

[3]张田野，张丹英.产后压力性尿失禁的非手术治疗研究进展[J].国际中医中药杂志，2012，34（6）：563-564.

[4]Memon HU，Handa VL.Vaginal childbirth and pelvic floor disorders[J].Women's Health (London, England)，2015，9（3）：265-277.

[5]Alperin M，Cook M，Tuttle LJ，et al.Impact of vaginal parity and aging on the architectural design of pelvic floor muscles[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology，2016，215（3）：312，e1-e9.

[6]Hansen BB，Svare J，Viktrup L，et al.Urinary incontinence during pregnancy and 1year after delivery in primiparous women compared with a control group of nulliparous women[J].Neurourology and Urodynamics，2012，31（4）：475-480.

[7]Knarr J，Musil C，Warner C，et al.Female stress urinary incontinence: an evidence-based, case study approach[J].Urologic Nursing，2014，34（3）：143-157.

[8]宋昱，华克勤.压力性尿失禁危险因素流行病学调查研究[J].中国妇幼保健，2010，25（35）：5251-5256.

[9]臧丹丹.初产妇产后尿失禁的相关因素探讨[J].中国医药指南，2015，13（12）：112-113.

[10]Ong TA，Khong SY，Ng KL，et al.Using the vibrance Kegel device with pelvic floor muscle exercise for stress urinary incontinence: a randomized controlled pilot study[J].Urology，2015，86（3）：487-491.

[11]Park SH，Kang CB，Jang SY，et al.Effect of Kegel exercise to prevent urinary and fecal incontinence in antenatal and postnatal women: a systematic review[J].Journal of Korean Academy of Nursing，2013，43（3）：420-430.

[12]Sangsawang B.Risk factors for the development of stress urinary incontinence during pregnancy in primigravida: a review of the literature[J].European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology，2014，178：27-34.

[13]梁蔚莉.个体化电刺激生物反馈及盆底肌训练治疗压力性尿失禁[D].广州：暨南大学，2012：15-16.