经脂肪囊外途径后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的疗效评价

李开毅 冉茂彪

乳糜尿为多种因素致患者淋巴管阻塞、淋巴管流体动力学改变，乳糜液进入尿液中而发病，多数是由于感染班氏丝虫而引发[1]；作者所在的乌江流域水网发达，是我国乳糜尿好发区之一[2]。目前，临床上治疗乳糜尿的经典术式为肾蒂淋巴管结扎术，具有一定的疗效[3]。本文实验数据为2014年9月—2017年9月在我院就诊的26例乳糜尿患者，均采用后腹腔镜肾脂肪囊外途径肾蒂淋巴管结扎术，即在肾脂肪囊外游离肾，不剥离肾周脂肪，重点针对肾蒂血管和输尿管上段的淋巴管进行结扎，不需行肾固定术，并对该术式的疗效进行评价。

1 资料与方法

1.1 基本资料

本文实验相关数据来源于2014年9月—2017年9月就诊的26例乳糜尿患者，男性19例，女性7例，年龄为43～69岁，平均年龄为（54.39±5.02）岁。双侧5例，单侧21例（左侧13例，右侧8例）。病程为4个月～21年，平均病程为（16.85±2.58）年。存在乳糜血尿的患者有4例。术前26例乳糜尿患者都接受高脂肪餐之后予以膀胱镜检查，将患侧确定；对于膀胱镜检查没有确诊的患者，行逆行双侧输尿管插管后将患者的肾盂引流尿液分别实施尿乳糜定性实验[4]。

1.2 方法

经脂肪囊外途径后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗方式：患者气管插管全麻成功后，使患者保持健侧折刀卧位，先取患侧腋后线肋缘下2 cm的小切口，用血管钳钝性撑开患者腰背筋膜，进入腹膜后腔。置入自制的扩张气囊（双层乳胶手套），充气500 ml左右，维持5 min以钝性扩张腹膜后间隙。然后经此切口于食指引导下，分别于腋中线髂嵴上二指和腋前线肋缘下分别作1.0 cm、0.5 cm的小切口，三切口分别置入10 mm、10 mm、5 mm Trocar，经Trocar套管分别置入观察镜、分离钳及超声刀。手术要点是在脂肪囊外游离肾，不剥离肾周脂肪，重点针对肾蒂血管及输尿管上段淋巴管进行结扎。在患者腰大肌的前缘将Gerota筋膜打开后，纵向切开肾周筋膜，用超声刀在脂肪囊外游离肾，依次分离肾腹侧、背侧、肾下级、肾上级；游离上段输尿管3～4 cm；用吸引器或超声刀继续在肾脂肪囊外分离肾门血管，在肾背侧显露肾动脉，从肾动脉根部打开血管鞘，用直角钳分离出明显增粗的淋巴管，依次将肾动脉、肾静脉及肾动-静脉之间的淋巴管分束用Hem-olok结扎后离断，使肾动-静脉及输尿管上段完全“骨骼化”；保留肾上级脂肪及结缔组织，防止肾下垂。降低气腹压力，检查无活动性出血，在腹膜后置引流管1根后关闭切口[5]。

2 结果

26例患者术后乳糜尿均得以消失，患者的手术耗时为46～104 min，手术平均耗时为（73.69±5.39）min；患者的术中失血量为49～148 ml，术中平均失血量为（84.65±6.54） ml；患者术后卧床天数为1～2 d，术后平均卧床天数为（1.02±0.25）d；患者的住院天数为4～9 d，平均住院天数为（6.33±1.25）d。患者在围术期没有出现其他的严重并发症。对患者随访2～12个月，没有患者出现复发现象，4例存在乳糜血尿的患者在术后1个月得以消除。治疗成功率为100.00%。

3 讨论

乳糜尿属于泌尿外科中的一种症状性诊断[6]，大多数患者是由于晚期斑氏丝虫病所导致，少数患者是因为存在结核性淋巴管炎、损伤、腹膜后肿瘤等内部或外来压迫使淋巴引流动力学发生改变，使淤滞的淋巴液向肾盏穹窿部淋巴管扩张破溃进入尿液，造成乳糜漏而致乳糜尿，肾内与淋巴管伴行的毛细血管在肾乳头部破溃可出现乳糜血尿[7]。本文结果显示，26例乳糜尿患者围术期没有出现其他的严重并发症，没有患者出现复发现象，治疗成功率为100.00%。笔者结合临床经验和相关文献资料，总结经脂肪囊外途径后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术的要点是在脂肪囊外游离肾，不剥离肾周脂肪，重点针对肾蒂血管及输尿管上段淋巴管进行结扎。可以在患者的脂肪囊外间隙用吸引器对其进行钝性的分离直到肾门，将患者肾动脉鞘打开，对患者肾动脉的表面和动-静脉之间的淋巴管组织予以钝性的分离，用结扎夹予以夹闭之后进行离断，并保证牢固夹闭，避免出现乳糜漏[5]。之后对患者肾静脉的周围组织予以钝性的分离，往上一直达到患者肾上腺的边缘，并对患者的肾盂和输尿管之上段部位进行游离，一般情况下，常常会发现输尿管所在部位有1根或2根以上的淋巴管所并行，需要将这些淋巴管也予以离断处理。并且，需要注意避免损伤肾静脉以及输尿管的滋养血管，并对患者的肾上腺静脉、异位血管和生殖血管等予以保护[8]。

综上所述，采用经脂肪囊外途径后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿，不需剥离脂肪囊，不用行肾固定术，手术时间短，疗效肯定，术后并发症少。

[1]陈宇，王殿虎，袁菁，等.王兆军从阳虚论治乳糜尿经验[J].河北中医，2015，37（7）：970-971.

[2]张格金，蔡维奇，马袖珍.肾蒂淋巴管剥脱治疗重症乳糜尿[J].齐齐哈尔医学院学报，2003，24（12）：1368.

[3]覃智标，雷华，黄瑞旭，等.经后腹膜腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的疗效观察[J].微创医学，2015，10（2）：229-230.

[4]辛军，伍伯聪，高新，等.腹腔镜下行腹膜后肾蒂淋巴管结扎治疗乳糜尿一例[J].中华外科杂志，2005，43（10）：688.

[5]陈湘，齐琳，王桂林，等.后腹腔镜腔静脉后输尿管成型术治疗下腔静脉后输尿管5例[C]//全国泌尿外科学术会议，2008.

[6]杨远旺，覃家雅，林健彬.不同方法治疗乳糜尿的疗效观察[J].山西医药杂志，2016，45（22）：2652-2653.

[7]张银高.乳糜尿肾周淋巴管分布的实验与临床研究[D].武汉：武汉大学，2014：1-2.

[8]许真俊，王忠，周自寅，等.后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的临床观察[J].中国医药指南，2017，15（18）：173-174.