何泽教授从肝论治甲亢之临床经验探析

韩雪梅何　泽

何泽教授为硕士生导师，医学博士，主任医师，吉林省中医院内分泌科副主任，擅长治疗各种内分泌系统疾病及并发症，善于将辨病、辨证相结合，对疾病治疗有自己独到之处。甲状腺功能亢进症（简称甲亢）属于中医“瘿病”范畴[1]。其发病率高，治疗难度大，西医治疗本病主要方法有：口服抗甲状腺药物治疗，131I及手术治疗。目前最常用的是抗甲状腺药物治疗，有效率仅为50%左右，副作用大，如肝功损伤、粒细胞减少、皮疹等，且复发率高，治疗时间长，平均需要1.5～2年；131I及手术治疗属于有创性，需要严格考虑适应症，在术后可能会转变为终身性甲状腺功能减退，治疗上需长年补充甲状腺激素，对患者心理造成的压力较大，依从性较差。而我国中医药已有两千多年历史，经验丰富。导师中医功底深厚，博览群书，勇于创新和善于总结，本人随师出诊，侍其左右，揣摩其理法方药，有所体会，愿与同道分享，共同学习。

1　古代对瘿病的认识

早在东汉《说文解字》中就有记载“瘿，颈瘤也”，《杂病源流犀烛》也有：“……似瘿桃，故名瘿”，这是瘿病的病名由来。《诸病源候论》载有：“诸山水黑土中……常食令人作瘿病，动气增患”，“瘿者，亦由饮沙水”，《儒门事亲》云：“颈如险而瘿，水土之使然也”，说明了古代医家认为瘿病的病因与情志、水土、饮食有关。《外科正宗·瘿瘤论》提到：“夫人生瘿瘤之症……乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，意思是瘿病的病机主要是瘀血，痰浊，气滞。在瘿病的治疗上曹操曾说“十人割瘿九人死”，说明了三国时期我国就有以外科手术作为治疗瘿病的手段；《神农本草经》《肘后方》记载了昆布、海藻治疗瘿病；《肘后方》和王焘的《外台秘要》中记载了治疗瘿病的多首方剂；《太平圣惠方》提出了分类治疗方法：“瘿有三种，有血瘿，可破之……”；《千金翼方》中也载有治瘿方九首，并且是最早记录使用动物甲状腺治疗本病的。

2　从肝论治之理论认识

2.1从肝论治的病理生理基础 导师经过多年的临床经验总结，认同王孟英所云“内伤由肝而生”的理论，强调瘿病多从肝论治。从临床表现上看，甲亢常见有心慌、手抖、多汗、乏力、失眠、性急易怒、多食易饥、大便溏稀等症状。肝在志为怒，肝火亢盛，故常见性急易怒；肝火上扰于心，则见心慌；肝火上扰神明故有失眠；火热迫津外泄则多汗；壮火食气，则见乏力；热为火之渐，火为热之极，热极生风，则见手指颤抖；火热加速消耗水谷精微则多食易饥；肝木乘脾土，则见大便溏稀。由上可见甲亢诸症都与肝有着密切的联系。

从经络循行来看，肝经起于足大趾 ……循喉咙后，连接目系，上入吭嗓。甲状腺（也就是吭嗓，位于颈部甲状软骨前）和眼部都是肝经循行所过。故常见颈前瘿肿、眼球突出。

从好发人群上看，女子以肝为先天，情绪易波动，使甲状腺激素分泌增多，临床数据证明本病女性多见，男女之比为1∶4～6，且以中青年女性多见，女性人群的患病率为2%。

从脏腑气血津液来看，瘿病多是因情志等因素导致肝气郁滞、气郁痰阻、痰凝血瘀壅结于颈前的病证。

由上可见，不论从临床表现、经络循行、好发人群，还是脏腑气血津液上看，瘿病都与肝有着密切的关系。

2.2从肝论治的病理演变 导师认为瘿病的致病因素及病理产物是气滞、痰浊和血瘀。而病机关键是肝火亢盛，同时兼有胃火和心火。

“气有余便是火”，长期精神刺激，超出肝的调节范围，出现气机郁滞、郁而化火，或大怒伤肝，肝气生发太过、有余，从而内生肝火，然母病及子，木旺引起火亢，故能引动心火；横逆犯胃，又能引发胃热胃火。反过来五志过极化火，心火亢盛时，子病犯母，可引动肝火；胃火亢盛时导致胃之通降功能下降，脾胃为气机升降之枢纽，故气机郁滞，郁而化火，又能引动肝火。由上可见，肝火、胃火、心火之间可以相互转化，而关键在肝火。

气滞，《医学入门》载：“瘿气…由忧虑所生。”长期情志内伤，使肝之疏泄不畅，气机失常，脏腑之气血被扰乱，阴阳失调而诱发本病。

痰浊，肝经郁滞，津液输布失常；或木旺克脾土，脾胃运化失常，酿生痰湿；或郁而化火，炼液成痰，痰浊循肝经上行结于颈前而成本病。

血瘀，气为血之帅，气机壅滞，血随气结，出现血脉瘀阻的病理变化，痰瘀互结于颈前而发为本病。

总之瘿病的病理产物、致病因素、病机关键都与肝有关。

3　辨证论治及用药特色

3.1三期论治 导师提倡本病的治疗要在辨证的基础上分阶段进行，分为早期、中期和晚期。早期多以实证为主，常见肝郁气滞，肝郁化火等证，治疗当以实则泻之、火郁发之为原则，以疏泄为主，常采用疏肝解郁、清肝胃火热等法；中期常见痰瘀互结、肝郁脾虚等证，治疗当以攻邪，固护脾胃为原则，以通络为主，常采用化痰祛瘀通络、疏肝健脾等法。晚期多虚证或虚实夹杂，常见心肝阴虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等证，治疗以虚则补之、攻补兼施、寒热并用为原则，以补为主，辅以攻邪，常采用益气养阴、滋阴潜阳、阴阳双补为法。

3.2火郁发之 导邪外出 火郁，是指热邪伏于体内；发，是因势利导、发泄之意。张景岳云：“发，发越也，故当因势而解之，散之，升之，扬之”[2]。清里透外，导邪外出，使郁火得清，气机条畅，瘿病自消。导师强调治疗瘿病清泻火热固然重要，但若纯用苦寒，恐其寒凉所遏，火热难消，导师常在苦寒药物的基础上加少许辛散之品，使火热透达外散，给邪以出路，如夏枯草，味辛苦，性寒，既能泻郁火又能散邪外出。是治疗甲亢的必用药。

3.3抽简驭繁 善用古方 在治疗瘿病上，导师善用古方。基于分期治疗的原则，根据各期的症候特点，在瘿病早期常用柴胡疏肝散、生脉饮加减，可疏肝降火同时益气养阴以防壮火食气导致气阴两虚；中期常用逍遥散、二陈汤、消瘰丸加减，可疏肝健脾，使痰浊无源以生，化痰散结，以消除病理产物；晚期因阴虚或阴损及阳导致阴阳两虚常用天王补心丹、归脾汤、六味地黄丸、金匮肾气丸、补中益气汤等方加减，以气阴双补。

3.4喜用对药 柴胡配郁金，柴胡引药入肝经，郁金理气解郁，二药配伍加强疏肝解郁之功效，使肝气条达，肝血得充，药物直达病所。

香附配郁金，郁金入血能化瘀，入气能疏肝，香附为气病之总司，故两者相配，既能利血中之气，也能行气中之血。

党参配黄芪，党参善于滋阴而和中，黄芪善于补阳而实表[3]。二药相合，其奏扶正补气之功，能有效缓解患者乏力之症状。

姜半夏配厚朴，姜半夏化痰散结，厚朴下气除满，二药配伍痰气并治，是解瘿病之佳乘之侣。

天麻配钩藤，天麻柔和，钩藤甘凉，二药相伍以平肝熄风通络，有效缓解患者肢颤手抖等属肝阳化风之证。

龙骨配牡蛎，龙骨善于镇静安神，牡蛎长于软坚散结，二药配伍使用既能改善患者睡眠情况，又能治疗痰涎瘰疬，缓解患者颈前瘿肿。

导师反复强调避免用温热性质药物，如当归、川芎等，以免助热生火。滋阴也需要用清润之品，如麦冬、天冬，不要用熟地黄、阿胶等滋腻之品，以防阻碍气机。根据病情不同，灵活选择用药，强调个体化方案，使诸脏腑之气血阴阳趋于平衡，并及时配合西药，防止复发。

4　医案举隅

丁某，女，46岁，2016年4月19日就诊。自述半月前与人大吵一架后出现心慌、多汗。现症：心慌，多汗，体重减轻，性急，偶感乏力，食欲欠佳，失眠，大便干，舌质暗红，苔略黄腻，脉滑数。血压：118/80 mmHg，心率90次/min，甲状腺无结节及肿大，手抖(±)，无突眼。甲功：FT33.11μg/mL(0.75～1.71)，FT46.6 pG/mL(1.89～4.49)，TSH 0.1 μIu/mL(0.2～6.2)。西医诊断：甲状腺功能亢进症。中医诊断：瘿病（心肝火旺，痰瘀互结证）。治法：清肝泻火，化痰祛瘀。处方：柴胡15 g，白芍20 g，枳壳15 g，香附30 g，天竺黄10 g，夏枯草30 g，生地黄15 g，玄参20 g，浙贝母15 g，姜半夏15 g，炒白术20 g，丹参30 g，珍珠母30 g，焦三仙45 g。10付水煎服。每次150 mL，日2次口服。

二诊：查甲功：FT32.18μg/mL，FT45.4 pG/mL，TSH 0.12μIu/mL。心率86次/min，患者自述心慌减轻，睡眠仍差，然活动后仍心慌，时感乏力，舌脉同前。效不更方，于前方加生龙牡50 g，党参15 g，麦冬30 g，五味子10 g。10付服法同前。

三诊：心率76次/min，手抖 (-)，患者已不心慌、多汗，睡眠较佳，诸症大减；继续服用前方中药，1个月后复查甲功正常。嘱患者可继续服用夏枯草颗粒、生脉饮、六味地黄丸1～2个月以巩固疗效，防止复发。后续随访1年余，未见复发。

该患者病情轻、病程短，遂未用西药治疗。患者大怒后出现气郁化火之象，火热煎着津液导致痰浊、瘀血内生，出现心肝火旺，痰瘀互结的证候，治疗时导师指出一定要“先祛邪后扶正”才能取得良好疗效，以免闭门留寇，同时在治疗上不忘“火郁发之，导邪外出”的原则，配合固护脾胃药物。

5　小结

甲亢属于自身免疫性疾病。西医治疗方法有限，导师中西合璧，辨病与辨证相结合，提倡瘿病当从肝论治，认为肝火亢盛是瘿病的主要病机，同时兼有胃火和心火。气滞、痰浊、血瘀是其病理产物，相互交织而发病。并创立了“火郁发之，导邪外出”的独特治疗理念，为后世治疗瘿病提供了新思路和新方法。能巧妙合理地运用中药，综合治疗有效，值得推广。随着人们生活方式的改变，社会压力的增大，甲亢发病率呈上升趋势，严重影响人们的生活质量和身心健康，应当及时治疗，防止病情继续发展。

[1]李兴梅，王燕妮，郝尧.酸甘养阴，软坚散结方治甲亢的临床疗效及其肝保护作用观察[J].湖南中医药大学学报，2017，37(5):540-543.

[2]席颖颖，王玉娥，杨硕平.“火郁发之”刍议[J].世界最新医学信息文摘，2017，17(8):155-156.

[3]吕景山.施今墨对药临床经验集[M].太原:山西人民出版社，1982:317-318.