赵敏运用酸枣仁汤治疗失眠临床经验

李　丹赵　敏

（1　河南中医药大学中医内科学硕士研究生2017级，河南　郑州　450000；2　河南中医药大学第一附属医院脑病科，河南　郑州　450000）

失眠是由于入睡或睡眠持续困难所致的睡眠质量和时间下降，不能满足正常生理和体能恢复的需要，从而影响其正常社会功能的一种主观感受[1]。目前关于失眠的西医治疗主要包括心理辅导，降低患者对于失眠关注度和药物治疗。治疗失眠的西药主要非苯二氮卓类药物如吡唑嘧啶类以及其他有助于睡眠的药物如抗抑郁药物等，这些西药主要是起着镇静、催眠的作用，虽然能改善睡眠，使人进入睡眠状态，但不可避免地存在某些副作用，如出现晨起困倦、乏力、精神不振，头晕等现象。现大多数睡眠药物长时间服用还会加重这种副作用，有的药物还会产生耐药性、成瘾性、戒断性等不良反应，经常服用安眠药的人，不可避免存在一些潜在的危险。失眠会严重影响患者正常的生活质量，会使人感到神疲乏力，注意力不集中，记忆力减退，影响学习、工作 ，有时会有紧张、头痛、头晕等与睡眠缺失有关的其他躯体症状。失眠在中医中属于不寐，也称不得眠、不得卧、目不瞑等，是因为饮食不节导致胃气失和；情志过极引起脏腑功能紊乱，如过于胆怯惊恐，则神魂不安，夜不能寐；劳逸失调而病久伤脾，气血生化乏源，导致心神失养而失眠；久病体虚，心失所养等因素所致。这些因素使心肝胆脾胃肾等脏腑功能失调，心神不安，而导致经常不得入寐的一种病证。赵敏，主任医师，医学博士，教授，硕士研究生导师，在临床擅长诊治睡眠障碍、癫痫，中风等相关疾病。临床上对于肝血不足，虚热内扰型失眠症，赵老师善用酸枣仁汤加减进行治疗，经验总结如下。

1　失眠的病因病机

失眠属中医学“不寐”范畴。《内经》认为不寐是邪气客于脏腑，并将营卫失和导致失眠的病机概括为二：一是邪气内扰，卫未入阴，属于实证，实则内外邪气如火、热、气、血之壅塞，干扰卫气的正常运行；二是营卫衰少，卫气内伐[2]，属于虚证，虚则气、血、精、津[3]之不足，致使脑络失滋，脑髓失养。汉代张仲景的《伤寒论》及《金匮要略》认为失眠病因分为外感和内伤两类，并在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》提出：“虚烦虚劳不得眠，酸枣仁汤主之”[4]。《类证治裁·不寐》说：“思虑伤脾，脾血亏虚，经年不寐”，可见太过的劳倦，心脾两脏不同程度的受损，心伤则导致阴血不足，血不养神，神不守舍；脾伤则运化无力，纳呆食少，脾胃为后天之本，所以气血生化乏源，血不能上供于心，神无血养，会导致心神不安。清代医家林佩琴在《类证治裁·不寐》中谓:“阳气自静而动，则痞；阴气自静而之动，则寐；不寐者，病在阳不交阴也。”认为失眠是阳盛阴衰，阴阳失交所致。清代《沈氏尊生书·不寐》中指出：“心胆俱怯，处事易惊，梦多不祥，虚烦多眠”。素有体质差，处事易惊，胆怯心悸，夜寐不安，或有暴受惊骇，情绪极度紧张，而导致决断无权，心胆气虚，会导致心神失养，神魂不安，可见失眠，多梦，易惊醒等[5]。失眠的病因很多，但病位在心，与肝脾肾关系密切，其病理变化总属阳盛阴衰，阴阳失交[6]。病理性质有虚实两面，肝郁化火上扰心神、或痰热内扰者属于实证；心脾两虚导致气血不足，或有心胆气虚、心肾不交、水火不济、心神失养、神不安宁属于虚证，但病久就会损伤人体正气，可表现为虚实夹杂。

2　酸枣仁汤的方解

张仲景在《金匮要略·血痹虚劳脉证并治》第六篇：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”[4]，首次提出酸枣仁汤治疗虚烦不寐，该方由酸枣仁二升、甘草一两、知母二两、茯苓二两、川芎二两组成，上五味，以水八升，煮酸枣仁得六升，内诸药，煮取三升，温分三服。临床对于肝血不足，虚热内扰所致的虚烦不寐证，可以采用此方加减，辨证施治。方中酸枣仁用量二升为君药，因酸枣仁性味甘平，归心经和肝经，既能养血又能补肝，还可以宁心安神；茯苓宁心安神与知母滋阴润燥，清热除烦，二者均为臣药，与君药酸枣仁相配伍，可以助君药增强安神除烦之功效。茯苓还可以健脾利水渗湿，通利三焦，使阳能入阴。肝血不足，则头晕目眩，失眠多梦，若失治或治之效缓，久病则损伤脾胃而致脾胃虚弱，气血化源不足，加重肝血虚，茯苓与甘草配伍，则脾胃生化之源旺盛，有助肝血之恢复，故二者配伍尚有此伏笔。知母滋阴清热，血属阴，血虚者而致阴虚，阴和阳是相对的，血虚和阴虚就容易产生阳亢，阳亢就容易产生内热，出现虚烦；又因肝为刚脏，肝体阴而用阳，阴血不足，其用亦虚亢而乖张矣，故以知母以除烦清热。川芎辛温香燥，走而不守，既能入血分，下行可达血海，可以调肝血，疏肝气行散，又可辛散，又能上行达巅顶，为佐药，与君药酸枣仁相配伍，寓散寓收，补中有行，共奏养血调肝之功。酸枣仁、知母、茯苓、甘草四药均属静药，虽茯苓有动之性，然而动药之性不是很强，仍偏向于守。川芎为动药，引药直入肝经，助血入肝，补充肝血，恢复肝脏正常功能。生甘草在此方中和中缓急，调和诸药，为佐使药。甘草与酸枣仁配伍，增强酸甘化阴的功能，也可以补充肝血之不足。诸药相互配伍，既可以养肝血以宁心神，又可以清内热以除虚烦，进而达到同治标本，养血清心，补血行血。本方配伍以酸枣仁酸收为主，川芎辛散为辅，兼以甘草甘缓。《素问·脏气法时论》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。顺肝的生理特性者为补，逆其生理特性者为泻，而肝喜散而恶收，故以辛味补肝，酸味为泻肝。酸枣仁汤的配伍和治疗原则正是符合这个理论，临床对于肝血不足、虚热内扰所致之“虚劳虚烦不得眠”疗效很好。

3　医案举例

患者董某，男，28岁，职员，2016年7月20日初诊。主诉：失眠12余年。患者自诉12年前因转学，第一次离家至外地上高中，加之学习压力过大及家庭方面的原因，出现失眠，症状反复发作。现症见:入睡困难，乱梦纷纭，易醒，咽干，纳尚可，平素周身倦怠乏力，盗汗，口不苦不黏，稍有心烦，二便尚可，苔腻，脉细弦。西医诊断：失眠症。中医诊断：不寐病，证属于肝血不足，虚热内扰型。治宜养阴清热，除烦安神。给予酸枣仁汤加减，处方：炒枣仁30 g，茯神15 g，川芎9 g，知母10 g，夜交藤30 g，白芍12 g，夏枯草15 g，琥珀3 g，珍珠母30 g。7剂，水煎服。日1剂，早、晚分服。嘱患者服药期间忌辛辣，畅情志。

二诊：服上方效可，睡眠已经正常，并且中午午休，晚上也能按时入睡，睡眠时间8 h，后自行停药，近几月又因家中事情，出现情绪不佳，入睡困难，需要服用2片安眠药才可以入睡，容易早醒，乏力，盗汗，口干，喜冷饮，心烦有焦虑，注意力不集中，纳食不香，二便尚可，舌淡红，舌苔白，脉弦细。中药调整如下：酸枣仁15 g，茯神9 g，连翘15 g，首乌藤30 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，远志10 g，桔梗3 g，白芍15 g，枸杞子15 g，川楝子9 g，黄芩12 g，麦冬15 g。7剂，水煎服。日1剂，早、晚分服。嘱患者服药期间忌辛辣，畅情志。后随访，无复发。

按：根据患者病史，因为压力过大，加上长时间情志因素，郁而伤肝。心藏神，主血脉，肝藏血，血舍魂，《素问·五脏生成》说：“人卧则血归于肝”，肝血不足，则魂魄失其舍，肝喜调达而恶抑郁，主升，主动，故为刚脏，内寄相火，阴虚则阳亢，阳亢则生热，故阴血虚而生内热，虚热上扰则心神不宁，故而夜寐不安，也就是 “虚烦不得眠”。肝为心之母，肝血不足，母病及子，而导致心失所养，则见心烦不寐；阴虚火旺，虚火上炎，导致咽喉失养，故为咽干口燥；阴血不足，阴虚则阳盛，虚热内生，卫气趁虚而入阴，不能固护肌表，虚热迫津外泄，故为盗汗；舌红，脉细弦，均为肝血不足，阴虚内热之象。给予酸枣仁汤加减，知母、白芍、麦冬滋阴，夜交藤养心安神，琥珀、珍珠母、生牡蛎、生龙骨重镇安神，川楝子疏肝，远志交通心肾，方药互用，标本同治。

4　讨论

失眠患者随着社会竞争的加剧，生活节奏的加快，越来越多，男女均可发病，女性多于男性。患者长时间生活工作压力过大，情志不畅，郁而伤肝，导致肝血不足，虚热内扰引发失眠。睡眠质量不好，会导致患者的免疫功能低下、内分泌紊乱等，失眠患者重则还会出现心率加快，体温升高，周围血管收缩等自主神经紊乱症状。研究表明酸枣仁汤中酸枣仁可降低多巴胺等单胺类神经递质的含量，从而对中枢神经起到抑制作用，而产生镇静催眠抗惊厥作用，且其特点是以增加慢波睡眠为主[7]；川芎主要有效成分是川芎嗪挥发油，能抑制神经中枢，产生镇静作用[7]。酸枣仁汤对于失眠的治疗有一定的药用价值，中医学关于酸枣仁汤加减治疗虚烦失眠已经积累了大量的文献资料和丰富的证治经验，因此对失眠及失眠症的治疗有极大的效果。赵敏老师在治疗失眠症时，对于肝血不足，虚热内扰型失眠，重视辨证论治，根据临床表现随症加减，临床上运用酸枣仁汤加减治疗虚烦不寐取得了良好的疗效。

[1]吴江，贾健平.神经病学[M].3 版.北京:人民卫生出版社，2016：485-486.

[2]师建梅，刘丽坤.失眠与营卫失调[J].山西中医，1999，15(1):51.

[3]孙其新.走出五脏气血辨证误区与谦斋医学启示录[J].辽宁中医杂志，2003，30(9):700.

[4]金匮要略[M].范永升.北京:中国中医药出版社，2003:106.

[5]李文云，孙彩芬.失眠证候临床辨别[J].中国中医基础医学杂志，2005，11(1):48-49.

[6]周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2013：146-152.

[7]张林挺.酸枣仁汤对虚劳失眠大鼠干预机理的研究[D].广州：广州中医药大学，2009：14.