刘爱民运用疏肝法治疗皮肤病验案举隅※

赵帅东刘爱民

恩师刘爱民教授是河南省名中医，国内中医皮肤科临床大家，临证治疗各类难治性复杂性皮肤病颇有心得，辨证从临床实际情况出发，不落传统方药之窠臼，临证喜用小方，用药精炼。笔者有幸跟师学习数年，每每感觉恩师临证用药思路机变灵活，博大精深，兹将对恩师使用疏肝法治疗皮肤病的粗浅认识介绍如下。

肝郁，也称肝气郁结，是因肝之疏泄条达功能紊乱所表现的证候。所谓“郁结”，既可表现有抑郁、气郁痰凝的现象，又可表现出气机逆乱的现象[1]。

肝气郁结主要为肝疏泄失职、气行不畅的病理表现，所以其证候特点主要表现为气滞肝经或肝脏。临床表现一般多为内科症状，如精神抑郁、胸脘满闷、善太息、纳呆、胁肋或少腹胀痛不舒。就内科而言，此法多用于肝胆病及脾胃病。一般所言疏肝之法，指疏肝解郁或疏肝理气，有时治法中会兼顾疏肝健脾或疏肝利胆。其实此法运用得当，皮肤科治疗疾病往往能收到意想不到的效果。

疏肝之法不单可以用于与情志关联性较大的皮肤病，如：慢性单纯性苔藓、皮肤瘙痒症、痒疹等，凡通过辨证属于肝郁之证的皮肤病都可从疏肝立法，以此用药多可取得疗效。下面具体举三个病案来说明。

案1痤疮案：裴某，女，22岁。2016年9月1日初诊，以两颊、项部丘疹、粉刺1年余为主诉。患者1年来面部反复出丘疹、粉刺，于当地诊所就诊，用抗生素、异维A酸等，疗效不佳。平素体质一般，畏寒，手足不温，纳少，眠可，二便调，月经量少。刻下症见：粉刺、丘疹、脓疱密集分布于两颊至项部，舌淡苔淡黄腻，脉沉细弱。中医诊断：粉刺，辨证为肝热脾寒证。方药：柴胡10 g，龙胆草6 g，黄芩15 g，干姜6 g，连翘15 g，蒲公英30 g，陈皮9 g，炒白术15 g，茯苓18 g，党参12 g，甘草6 g。15付，水煎服。

11月17日二诊：皮损消退，留褐色色素沉着，舌尖稍红，舌体大，苔白腻，脉左细弦，右沉。原方15付，水煎服。

12月6日三诊：药后皮损全部消退，留痘印，舌淡尖红，苔薄白，脉沉。

中药原方去党参，加蜈蚣2条。15付，水煎服。

12月20日四诊：药后皮损全部消退，留痘印，舌淡红，苔薄白，脉可。柴胡10 g，黄芩15 g，茯苓20 g，炒白术15 g，陈皮9 g，连翘15 g，赤芍12 g，甘草6 g，丹参15 g。21付，水煎服。

按：患者为年轻女性，面部所出粉刺、丘疹主要分布在两颊部位，属于足厥阴肝经循行部位，即 “循喉咙之后，上入颃颡”，为肝经瘀热在面部的表现。平素又有畏寒，手足不温之征，为阳气不足的表现。综合舌淡苔淡黄腻，脉沉细弱，辨证为肝热脾寒之证。按伤寒论来讲，属于柴胡桂枝干姜汤之方证。这里模仿柴胡桂枝干姜的立方原则，以疏肝清热、健脾除湿、散结解毒为法。柴胡疏肝经之热，并可引诸药走行肝经。龙胆草、黄芩清上焦与肝经之热，主要针对肝热之病机。上三药基本可认为是龙胆泻肝汤的主要用药。患者又有脾阳、脾气不足之象，故温脾与健脾共用，药物选择干姜温中散寒，炒白术、茯苓、党参、甘草，组成四君子汤，为益气健脾经典之方，合上干姜又是理中丸的处方思路，针对患者的脾寒之象。陈皮理气调中燥湿，合上药又有异功散之义。最后用蒲公英、连翘，解毒散结，是针对面部粉刺、丘疹的局部用药。故上方契合患者的病机，用之显效，二诊即皮损消退明显，因舌脉变化不大，总体辨证同初诊，上方继服。三诊时面部的丘疹、脓疱已完全消退，只剩余色素沉着，为有瘀阻的表现，故加蜈蚣通络散结，加之脉象不虚，故去党参。最后一次复诊，患者痤疮的皮疹完全消退后以色素沉着为主要的就诊诉求，故立法上仍以皮损初发时的肝经为主要辨证方向，小柴胡汤加减，兼顾活血之法，但药力柔和，防止耗血伤津，故药用赤芍、丹参。

案2阴囊湿疹案：田某，男，32岁。2016年12月19日初诊：以阴囊部散在丘疹，瘙痒1年余为主诉。1年前无明显诱因出现上症，多地就诊，用药即有效，但症状反复发作。平素体健，纳眠可，大便偏稀，小便可，舌淡，苔白厚腻，脉可。查体见阴囊潮湿增厚。中医诊断：肾囊风，肝脾虚寒型。方药：柴胡10 g，桂枝12 g，炒吴茱萸6 g，茯苓20 g，陈皮9 g，苍术15 g，炒薏苡仁20 g，乌梢蛇15 g，白鲜皮20 g，甘草6 g。15付，水煎服。曲安奈德乳膏局部外用。左西替利嗪胶囊5 mg每晚1次口服。

2017年1月9日二诊：痒止，舌淡、苔白腻厚，脉左弦右可。

中药原方加黄芩12 g，连翘15 g。30付，水煎服。

2月10日三诊：皮损消退，痒止，舌淡，苔白腻厚，脉左稍弦，右沉，大便稀薄。

中药初诊方加砂仁9 g。21付，水煎服。

3月22日四诊：阴囊痒止，外观已正常，舌淡，苔白腻厚，脉稍弦，大便粘滞，日1次。

中药初诊方加土茯苓15 g，炒山药30 g，炒吴茱萸9 g。21付，水煎服。

按语：中医学认为阴囊湿疹多为肝经湿热下注，湿为阴邪，性浊黏腻，疾病特点为缠绵不断，反复发作，久之耗血伤气，血虚生风而致肌肤失养，则成顽疾[2]。此病治疗上比较棘手，由于发病部位的特殊，较其他部位湿疹更难治疗，一般来讲都是用药有效果，停药易反复，很难彻底治愈。本病案中患者舌淡苔白厚腻且大便稀溏，总体是一个虚寒与湿邪共存之证，结合发病脏腑，可辨为肝脾虚寒证，而不是通常所辨的肝经湿热之证。组方上桂枝、吴茱萸共同温肝脾之寒，与柴胡配合引药入于阴囊。上三药配伍的组方，类似于 《温病条辨》中的椒桂汤，其中提到 “以柴胡从少阳领邪出表，病在肝治胆也；又以桂枝协济柴胡者，病在少阴，治在太阳也，所谓病在脏治其腑之义也。”[3]湿邪方面用陈皮、茯苓、炒薏苡仁理气健脾除湿。乌梢蛇合白鲜皮共同祛风通络止痒。二诊时瘙痒已不明显，加黄芩、连翘增强清热除湿功用。之后基本是随证加减，整体辨证思路始终未变，效不更方，最后终收全功。

案3慢性荨麻疹案：任某，男，42岁。2016年9月5日初诊，以全身出风团，瘙痒1年余为主诉。患者自述2年前服抗结核药物期间全身出风团，瘙痒，1年来反复发作，自服西替利嗪可控制。刻下症见：每2日1片西替利嗪风团可控制，纳可，胃胀，眠可，口不干，饮水较多，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉沉稍弦。中医诊断：瘾疹。方药：柴胡12 g，桂枝10 g，白芍10 g，生牡蛎30 g(先煎)，茯苓18 g，陈皮9 g，生姜6 g，大枣15 g，炙甘草6 g，白鲜皮20 g。21付，水煎服。西替利嗪5 mg，每晚口服。

9月26日二诊：风团止，西替利嗪减为每晚1/4片，舌稍红、苔薄白，脉稍弦。

方药：中药原方加黄芩12 g。21付。水煎服。西替利嗪1/4片，每晚1次，口服。

10月20日三诊：西替利嗪已停服，风团偶出几个，微痒，舌红，苔厚腻白，脉弦。

方药：柴胡12 g，黄芩15 g，苍术15 g，生薏苡仁30 g，川朴9 g，生牡蛎30 g，白芍15 g，益母草18 g，白鲜皮20 g，甘草3 g，滑石18 g。30付，水煎服。停西替利嗪。

11月21日四诊：风团一直未出，舌尖稍红、苔薄白，脉作稍弦，右可。

方药：中药10月20日方加栀子9 g。30付，水煎服。

按语：患者为中年男性，平素体健而无明显其他不适，舌象正常，脉象沉稍弦，这类瘾疹临床较难辨证。可试从肝经论治，尝试疏肝平肝之法来熄风，使瘾疹不再出。方用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝汤加减，柴胡、牡蛎疏肝平肝，同时桂枝、白芍、生姜、大枣调和营卫，加上陈皮、茯苓、白鲜皮祛风健脾除湿。二诊时患者明显好转，西药用药亦减量，舌稍红说明内有热象，故加黄芩。三诊时患者已停西药，肝经邪实外显，脉象为弦，舌苔厚腻白，说明湿邪亦重。故调整处方以疏肝祛湿为法，柴胡、牡蛎为主药，配合燥湿、利湿、渗湿多种除湿类药物，苍术、滑石、益母草、薏苡仁等，使湿邪有出路。

从以上3则病案中可以看出，疏肝之法在皮肤科的运用十分广泛，有是证则可以用是药，辨证不拘一格，临床可以取得较好的效果。

[1]邓铁涛.中医诊断学[M].2版.北京:人民卫生出版社，2008:367.

[2]万媛，张秋婷.42例阴囊湿疹患者穴位注射曲骨、长强、会阴的护理[J].时珍国医国药，2014，25(11):2713-2714.

[3]吴瑭.温病条辨[M].福州:福建科学技术出版社，2010:128.