《医林改错》的学术价值

马培锋

王清任[1]，字勋臣，清代直隶省（今河北） 玉田县鸦鸿桥河东村人。生于乾隆三十三年（1768），殁于道光十一年（1831），《医林改错》成书于道光庚寅年（1830）[2]，是在其去世前一年完成，然其一生手笔不止此一书，由殁后“由妻子扶灵棺回乡，著述散失殆尽”[1]可知，但确为其仅留的一本著作。

王清任武痒出身（相当于武秀才）[1]，出钱买了一千总官衔。后来投身医林，于北京开一中药铺，名“知一堂”，寓意于《庄子》“知一万毕”的精神。后因“自恨著书不明脏腑，岂不是痴人说梦，治病不明脏腑，何异于盲子夜行！”遂出入于义冢，“就群儿之露脏者细视之，……，连视十日，大约看全不下三十人。始知医书中所绘脏腑形图，与人之脏腑全不相合，即件数多寡亦不相符，惟胸中膈膜一片，其薄如纸，最关紧要。”通过对死尸脏腑位置仔细地研究、观察，终于“余于脏腑一事，访验四十二年，方得的确，绘成全图”。

1　在错误的认知理论基础之上得出有效正确的活血化瘀诸方

正如作者在自叙中所言“余著医林改错一书，非治病全书，乃治脏腑之书也。……，记脏腑后，兼记数症，不过示人以规矩。”在脏腑记叙中又言：“治国良相，世代皆有，著书良医，无一全人。其所以无全人者，因前人创著医书，脏腑错误，后人遵行立论，病本先失，病本既失，纵有绣虎雕龙之笔，裁云补月之能，病性与脏腑不相符，此医道无全人之由来也。”“自恨著书不明脏腑，岂不是痴人说梦，治病不明脏腑，何异于盲子夜行！”由此可知其写《医林改错》一书的主要目的是改前人脏腑之错，当然王氏所言脏腑即今人解剖所指脏腑，其研究范围主要在于定位，与《内经》藏象学说中所言的脏腑重功能轻实体不同，王氏还在自己认为的脏腑结构基础之上，创立诸活血化瘀有效方剂，如在气血合脉中说：“气府存气，血府存血。卫总管由气府行周身之气，故名卫总管，荣总管由血府行周身之血，故名荣总管。”并结合对死尸解剖部位的观察，及死尸相应部位表现出的“瘀血”征象（注：此即其错误的认知理论之源），遂创立以部位命名的三活血汤，在方叙中言：“余不论三焦者，无其事也。在外分头面四肢，周身血管；在内分膈膜上下两段。膈膜以上，心肺咽喉，左右气门，其余之物皆在膈膜以下。立通窍活血汤治头面四肢、周身血管血瘀之症；立血府逐瘀汤治胸中血府血瘀之症；立膈下逐瘀汤治肚腹血瘀之症。”

其之所以能在错误的理论下得出正确的结论，是因为他的几个方子，如血府逐瘀汤之理气活血，补阳还五汤之益气活血，都符合中医学有关气血的论述，而且确实是行之有效的好方子[3]。从他的立方来客观分析，还是合乎中医学理论的，或者说在中医理论范围之内[3]。再者，“王清任先生苦心于医药，积有心得，……，全书理论亦有可贵处，所创立方法，颇有深得《内经》之义者，有价值，可做临床，……”[3]。中医存在千年的根基在于临床的有效性，王氏通过对临床客观症状的观察、病人对服用药物的治疗反应进行了客观的描述，且其所用的方子治疗的诸多症状是被其本人反复临床验证过的，是对临床事实的如实记录，然而对于事实的解读（即理论认识）则是仁者见仁、智者见智、不尽相同，王清任在死尸上发现瘀血征象，创立活血化瘀诸方，以“死尸上的瘀血征象”为立论基础显然是错的，但所立“活血化瘀诸方”及其所治疗的症状却是其临床经验的真实描述，是对客观事实的真实表述。

2　论中风后诸证皆为气虚、元气亏损，创补阳还五汤补气活血通络治疗

在气血合脉中说：“治病之要诀，在明白气血。”半身不遂论叙中言：“凡遇是症，必细心研究，审气血之荣枯，辨经络之通滞，四十年来颇有所得，……”“将男妇小儿半身不遂，瘫腿痿症，抽搐筋挛得病之源，外现之症，屡验良方，……，一一绘图申明其说，详述前后，……。”并在方叙中言：“余何敢言著书，不过因著《医林改错·脏腑图记》后，将平素所治气虚、血瘀之症，记数条示人以规矩，”说明其对气血颇有研究，审气血之荣枯，辨经络之通滞是其立论的根基，至于所立之屡验良方，在半身不遂论中说：“其方效者，必是亲治其症，屡验之方”，可见所立方剂均为其亲自应用治疗之后得到的有效方剂。紧接着对中风后各症状进行分析，分析后他认为所有的症状俱为气虚、元气亏损所致。如“半身不遂，亏损元气是其本源”“口眼歪斜并非歪斜，因受病之半脸无气，……”，口角流涎一症“明明是气虚不固津液”；大便干燥“乃无气力催大恭下行”；小便频数、遗尿不禁“此是气虚不固提也”；言语謇涩是由于“舌亦半边无气，亦不能全动，故说话不真”；在口噤咬牙中说：“口噤是虚，咬牙是实，……，独半身不遂，有口噤，绝无咬牙”。综上所述，王氏认为中风后诸症皆为气虚、元气亏损所致，虽未言及血瘀，但由于受其在义冢所见死尸多有瘀血影响，并在虚、瘀理论基础上创立了被后世广泛应用的益气活血通络名方补阳还五汤，在方中重用生黄芪四两大补元气，其余活血通络药：当归尾、赤勺、地龙、川芎、桃仁、红花总量才八钱半，不及黄芪一药的四分之一，可见其治疗在思想上重视补气兼顾活血通络。

3　记录其临床应用的有效方剂

王氏在半身不遂论叙中言：“医家立言著书，心存济世者，乃良善之心也。必须亲治其证，屡验方法，万无一失，方可传于后人。”在半身不遂论中说：“总不思古人立方之本，效与不效，原有两途，其方效者，必是亲治其症，屡验之方；其不效者，多半病由议论，方从揣度”，由此可见王氏怀济世活人之心，将其亲自治疗的病症，及经得起临床重复使用的有效方剂记录下来。这些方剂即其所言“屡验之方”，如：木耳散、通气散、龙马自来丹、黄芪防风汤、玉龙膏等都是此类方剂。在记载木耳散的用途时说“治溃烂诸疮，效不可言”，方用木耳一两，焙干，研末，白砂糖一两，和匀，以温水浸如糊，敷之，缚之。此方仅两药，但其疗效颇佳。在北京宣武区中医院见习时，该院就单独应用白砂糖局部外敷治疗褥疮，带教老师说因为疗效很好，这种方法在本院已经广泛应用。在2005年作为志愿者支医内蒙古喀喇沁旗龙山镇卫生院期间，曾治一糖尿病患者，为其灸足三里，不慎灸后化脓，十余天疮口还在流脓，后教其用黑木耳研末，外敷疮口，一日结痂，七日后痂脱痊愈。一方内两药单独应用都有如此好疗效，可见其言；“效不可言”之不谬也。在2003年放假回家义诊时，曾治疗一患者，右耳流脓，为其针刺三次，流脓止，又言她已耳聋十余年，问还能否医治，当时因为自己没治过、没经验，后查得一偏方：柴胡9 g，香附9 g，川芎6 g。共研末，早晚各1次，每次9 g，茶水冲服。开学后返校，未在意，半年后放假回家再见面时，她言坚持服用此方半个月后，耳聋明显减轻，用药一个月耳聋十去七八，已能与人正常交流，遂停止服药。后来读《医林改错》时，看到通气散，始知自己所用之偏方原来出自于此，不过偏方只是改开水冲服为茶水冲服。

总之王清任著/《医林改错》 一书留于后世，其中在脏腑位置论述，较之前人在现代医学的器官实体具体定位方面确实“更正确”，但中医藏象学说不是立论于“解剖脏腑”基础上，而是立论于重功能轻实体，对脏腑功能认识的基础之上，然而重解剖位置并以此作为基础立论，却使他得到正确的结论，并以解剖部位为依据创立了有很高临床疗效的三“逐瘀汤”，益气活血化瘀思想及在其指导下创立的补阳还五汤，亦为后世治疗中风（即今日之脑血管疾病）所常用，尤其是今人发现黄芪大量应用可以降血压，脑血管疾病多见微血管及大血管瘀血征象，更是对王清任重用益气之黄芪及活血化瘀之药做出了现代版论证；还有书中所记“屡验之方”，疗效肯定，临床应予以重视。

[1]干祖望.王清任与《医林改错》[J].江苏中医，1995，16（7）：26.

[2]清·王清任.医林改错[M].北京：人民卫生出版社，2006：1.

[3]何绍奇.读书析疑与临证得失[M].北京：人民卫生出版社，2006：219，263-264.