顾武军临床证治经验※

凌 云 顾武军

（南京中医药大学基础医学院，江苏 南京 210023）

顾武军系南京中医药大学教授，全国著名伤寒学家，从事中医学教学、科研及临床工作40余载，精于伤寒学说，对经方应用有独到认识，治疗各种疑难杂症，颇有疗效。笔者有幸侍诊在侧，见其处方用药得心应手，每有所悟。兹择二三，以飨读者。

1 颈椎不适治以化痰开痹

中医无颈椎病病名，但据脉证，属中医“痹证”范畴，多由湿（痰）瘀交阻，经脉不通使然。顾武军教授于临床长期实践基础上，结合已故伤寒大家、先师陈亦人经验[1]，以“二根二仁汤”加味治疗。该方药物组成：葛根10 g，板蓝根15 g，桃仁10 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，生牡蛎15 g（先煎）。

方中葛根，功擅解肌，仲景治疗“项背强几几”的葛根汤、桂枝加葛根汤，治疗“柔痉”的葛根汤均主以葛根，以治项背强，对颈椎病正相合拍，是为主药。牡蛎一味，功专软坚散结，化痰通络，善治颈椎病痰瘀阻络、伴见眩晕之症。薏苡仁甘淡微寒、利湿解毒，《素问·至真要大论篇》谓：“诸痉项强，皆属于湿”。《神农本草经》谓：“薏苡仁，味甘微寒，主筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹。”对颈椎病之肢体拘急、麻木、疼痛等症颇为有效。仲景名方麻杏苡甘汤治风湿痹痛已早有定论，彰其除湿气、开痹结之效。桃仁为活血化瘀之圣品，能祛瘀生新，开通经络，与葛根相配，解肌活络，对颈椎病痰瘀交阻之机，颇相吻合。

而独清热解毒之板蓝根，古今文献未载有治该病者，细究之，颈椎病多病程长久，湿（痰）瘀阻久，必生热毒，而热毒一成，与湿瘀相搏结，又生痰浊，加重瘀阻。现代医学也认为，颈椎病局部存在无菌性炎症，从而引起一系列症状表现，板蓝根功善清热解毒，更有消炎清热之功，是以合拍。为验证推断，又将该方专用以治疗颈椎病，取效较好。应用发现，上方去板蓝根效差，用之则效佳。从而反证，颈椎病深伏毒热蕴结，络瘀经阻之机。故以板蓝根清热解毒，配以葛根、薏苡仁、牡蛎、桃仁，可软坚散结，疏筋和络，清热除湿，对颈椎疾患，药证相应。

案1患者蒋某，女，50岁，2015年8月6日初诊。头晕目眩伴颈椎不适十余年，加重1个月。患者时发颈椎不适伴头晕头痛，易落枕。经核查共振检查示：颈椎生理曲度消失，后部骨质增生，压迫椎管。数年来，渐次加重，间断服用中西药物，病情略好转，易反复。1个月前，症状骤然加剧，眩晕呈持续性，并感恶心，颈部有压迫感，转动不灵，曾经推拿、牵引、针灸等治疗均不效。刻诊：症如上述，大便干，舌苔白微腻、质暗，脉弦略数。证属痰瘀阻滞，气机不利。治拟化痰瘀，通阳气，解毒邪。处方：葛根10 g，板蓝根15 g，桃杏仁各10 g，炒薏苡仁30 g，生牡蛎15 g（先煎），炒赤白芍各10 g，川芎5 g，当归10 g，广地龙10 g，川郁金15g。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：患者自诉服药后头晕头痛明显减轻。治宗原拟巩固，原方加钩藤10 g，7剂。

按：此案患者颈椎不适伴头晕头痛，检查示颈椎骨质增生伴压迫。本案中所用系二根二仁汤的加味方，旨在软坚散结，化痰通络。方中加味川芎、当归、地龙旨在加强养血活血通络之功；患者正当 “七七之年”，脉弦，故加郁金，功在行气解郁而活血通络；患者大便易干，加杏仁、芍药，行润肠通便之功。诸药同用，共奏化痰通络之效。

2 咽痒久咳治以宁咽止嗽

喉源性咳嗽，为已故国医大师干祖望教授基于“喉为肺系”的理论首创的病名。系因咽喉疾病所造成的咳嗽，难能以内科中的咳嗽病辨证论治而获效，其症状是以咽痒如蚁行及异物痰阻咽喉之不适感而干咳为主[2]。其特点是咽喉作痒之后即作咳；咳时很不爽快，而且连续阵发性地咳嗽，除非饮水，否则咳无休止；病程漫长，有数月之久，甚则数年；咳时患者也感咳的起点在声门之上；每日常发作数次，严重者可在1小时内咳多次。

近年来，随着气候变迁，空气干燥，工业对环境的污染加重，空气粉尘、异味气体的刺激及病毒细菌感染等各种变态反应性疾病日渐增多，喉源性咳嗽的发病率有逐年增高的趋势[3]。西医治疗多以抗生素为主，疗效欠佳，且易出现耐药现象。

顾武军教授紧扣喉源性咳嗽临床表现，依据《伤寒论》少阴病篇治疗咽痒咽痛证之桔梗汤创立“宁咽止嗽饮”[4]。该方基本组成：薄荷5 g（后下），川芎5 g，甘草5 g，桔梗5 g，杏仁10 g，牛蒡子10 g，防风5 g，连翘10 g，炙枇杷叶10 g，生姜皮3 g，柿霜饼10 g（含化）。

方中甘草、桔梗清热开肺利咽；薄荷、川芎、连翘、生姜皮疏散风热，尤其川芎散血中之风热，对于慢性咽炎风热郁于咽喉者尤宜；杏仁、牛蒡子、炙枇杷叶降气化痰；柿霜饼清咽润喉。方用熏蒸加含服，是遵仲景之旨，亦所谓“内服外治法”，是方对咽炎所致之咳嗽（亦称喉源性咳嗽）疗效颇著。

案2周某，女，57岁，2014年8月20日初诊。患者咳嗽半月余，咽痒则咳。刻诊：咳嗽频发，伴咽喉痒，痰多，白色泡沫样痰。二便及纳食尚可。舌质淡苔薄黄，寸脉略浮。证属风热郁于咽喉。治拟清热利咽，疏风止嗽。方以宁咽止嗽饮加减。处方：薄荷5 g（后下），川芎5 g，甘草5 g，桔梗10 g，防风10 g，牛蒡子10 g，连翘10 g，炙枇杷叶10 g，黛蛤散10 g（包），土牛膝15 g，络石藤15 g，浙贝母15 g，夏枯草10 g，炒白术15 g，乌梅10 g，蝉蜕5 g。每天1剂，共7剂，嘱患者上药加适量水，浸泡半小时后煎，煮开后即加入薄荷，搅拌后再煮开即可，不可久煎。去滓，趁热，熏蒸口鼻，将药物蒸汽吸入咽喉。待温，少少含服。

二诊：药后咳嗽大为好转。痰稍变黄。治宗原拟巩固，原方加金荞麦（先煎）30 g，7剂。

按：此案患者咳嗽伴随明显 “咽痒则咳”特征，符合 “喉源性咳嗽”特点。本案中所用系宁咽止嗽饮的加味方，旨在清咽宁嗽。加味土牛膝、络石藤旨在加强清咽之用；浙贝母功在化痰；加夏枯草、黛蛤散清肝，以解木火刑金之患。又该病证病理机制常伴过敏反应，故方中加入乌梅、防风、蝉蜕抗过敏。诸药同用，共奏疏散风热、宣肺利咽、化痰止咳之功。

3 湿热证治佐以通阳化湿

湿热常为炎性疾病发生的主要病机，临床治疗多以清热利湿为大法；而在运用大量寒凉药清热的同时，往往易产生郁遏阳气、伤及脾胃，湿热未净、寒邪又生。顾武军教授临床发现，很多慢性炎症如常见的口腔溃疡、消化道溃疡、慢性胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、痤疮、尿路感染等疾病，长期使用苦寒药效果并不理想。

顾武军教授临床辨治此类患者，每佐以“通阳化湿”之法，如薏苡附子败酱散。薏苡附子败酱散系《金匮要略》治肠痈的主方之一，功能排脓解毒、通阳散结。方中君用生薏仁破毒消脓，健脾利湿止泻；臣用败酱草辛苦微寒，清热解毒、消痈祛瘀活血止痛；佐用附片，意在振奋阳气，散结排脓，此为仲景本方之眼，且附片剂量的轻重，取决于寒伤阳气之轻重。

将“通阳化湿”之法引入湿热病的治疗，可使“黎照当空，阴霾自散”。只要阳气布达，则湿邪可化，湿祛则热孤，清热亦速。

案3胡某，男，49岁。2015年3月初诊。患者于年前双下肢出现湿疹，痛痒剧烈，伴皮肤脱屑，搔抓后流黄色疮水，且周围皮肤逐渐干燥、粗糙、肥厚，经多方治疗，病情辗转难愈，影响生活质量。舌质暗红，舌体胖大、边有齿痕，舌苔黄微腻，脉沉滑。证属湿热蕴蒸，治拟清热利湿通阳。处方：生薏薏仁30 g，炮附片6 g（先煎），败酱草30 g，防风10 g，荆芥10 g，蛇床子20 g，地肤子20 g，苦参15 g，仙鹤草30 g。水煎服，日1剂，共7剂。

二诊：患者述双下肢湿疹明显减轻，痛痒感均较前好转。舌苔白腻，调整处方，炮附片10g（先煎），续服7剂。

三诊：湿疹部位皮肤已无脱屑及流疮水，痛痒感基本消失，皮肤粗糙症状亦缓。

按：汪昂认为附子： “其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。”张洁古说： “治湿药中少加附子，通行诸经，引用药也。”顾武军教授将通阳化湿之法广泛应用于临床各种湿热病证中，如此例患者，系皮肤病证。前医曾屡以清热、利湿、祛风、养血等药，效果不显；而改用附子振奋阳气后，湿得除，经络通，热得去，血得行，诸症悉除。