单钳道内镜下荷包缝合术在胃底剥离术并发穿孔中的应用

（南通大学第二附属医院 消化内科，江苏 南通 226001）

内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal resection，ESD）正被消化内镜医生接受并广泛应用，ESD术及其派生出的内镜黏膜下挖除术（endoscopic submucosal dissection，ESE）及内镜下全层切除术（endoscopic full-thick resection，EFR）逐渐使用于胃肠黏膜下肿块（submucosal tumor，SMT）的治疗。来源胃底固有肌层的胃肠间质瘤（gastric submucosal stromal tumor，GIST），当瘤体较大、位置深，甚至表现为腔外型时，ESD术中要保证瘤体切除的完整性，发生穿孔在所难免。内镜下荷包缝合术应运而生，已被广泛应用在破损创面的修补，但在胃底的特殊部位，操作复杂，技术要求高。本研究15例来源胃底固有肌层的间质瘤病例，使用单钳道内镜下荷包缝合法进行穿孔创面闭合，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年5月-2017年2月本科内镜中心对胃间质瘤患者行ESD术患者中，收集15例术中出现胃底胃壁穿孔，使用单钳道内镜下荷包缝合术修补。其中，男4例，女11例，年龄44～68岁。所有患者术前行超声内镜检查，提示来源固有肌层的胃底间质瘤，测量瘤体长径1.5～3.0 cm，患者排除心肺功能异常、凝血功能障碍，并签署知情同意书。

1.2 手术器材

Olympus Q260J电子胃镜，Olympus EU-M1内镜超声系统，Fujinon Sp702MPs 20 MHz超声探头，尼龙绳及释放装置（MAJ254、340），南京微创ROCC-D-26-195-C型钛夹，二氧化碳CO2送气装置。

1.3 手术方法

手术在内镜中心或手术室完成（部分高龄、心肺功能需保障的患者以及术前评估瘤体较大、呈腔外型，预计可能需外科辅助的患者安排在手木室），患者施行全身麻醉下行ESD，全程使用CO2气体。ESD术中发生穿孔后，应尽快切除瘤体并取出。使用单钳道内镜下荷包缝合术修补创面，首先将胃镜退出体外，将一体式可反复开闭型钛夹（和谐夹）送入内镜活检孔道，伸出镜 身前端并张开，将尼龙绳装入推送器并部分释放，和谐夹夹住尼龙绳头端并退入钳道。尼龙绳推送器并列于胃镜外，随胃镜牵引插入胃腔。胃镜倒镜后靠近缺损面，并由助手张开尼龙绳回撤推送器，保证胃镜呈倒镜，推送器呈“顺镜”状态。直视下将和谐夹贴近创面远离贲门一侧，作为钛夹固定点，打开钦夹后，夹住病损边缘全层或肌层，以第一枚钦夹为中心，连同尼龙绳在创面两侧分别再固定2或3枚钦夹，缓慢收拢尼龙绳，为防止钦夹尾部翻入创面内，可通过钳道使用异物钳辅助。此时观察创面如仍较大，可再按此法重复直至创面闭合，过程中根据患者腹胀程度行腹腔穿刺排气，创面完全闭合后，观察胃腔充气满意，腹腔排气减少直至消失。记录穿孔缝合耗时。术后观察瘤体包膜是否完整，准确测量肿瘤大小。患者术后均给予禁食、胃肠减压、抗炎、抑酸止血处理，并嘱半卧位，3 d内观察记录腹部体征、腹痛、体温情况。手术过程见附图。

附图 ESD术中穿孔使用单钳道内镜下荷包缝合术修补Attached fig. Purse-string suture with single channel gastroscopy for the gastric wall perforation during ESD

2 结果

15例穿孔患者创面闭合完全（成功率100.00%），缝合平均耗时为（12.0±1.6）min。术后未出现明显腹痛，仅术后当天出现轻度上腹痛，5例疼痛评分2分，其余10例为1分。所有患者未出现腹膜炎表现，3例患者出现发热，其中2例最高38.0 ℃，1例未超过38.5℃。所有瘤体均一次性完整剥离，瘤体长径1.5～3.0 cm。术后病理均为胃间质瘤（其中3例为平滑肌瘤，参照指南[1]归为胃间质瘤），均来源胃固有肌层。其中14例间质瘤病理结果提示核分裂指数均小于5/50 HPF，危险度分级为极低侵袭度，1例核分裂指数5/50～6/50 HPF。术后随访观察3～24个月，均无局部复发。

3 讨论

ESD从最初的黏膜病变切除，发展到切除胃黏膜下肿块，包括固有肌层来源的肿瘤已成为可能[2-4]。但无论主动或被动，穿孔常有发生，有文献报道[5]256例诊断胃固有肌层肿瘤患者行ESD治疗，穿孔发生率为9.77%。不借助外科手术的内镜下修补已成为消化内镜医生迫切需求。起初ZHOU等[6]报道用金属夹对胃肠道间质瘤EFR术后病损面的修补，但对于较大穿孔有难度。此后张彩凤和钟芸诗等[7-8]开展的内镜下尼龙圈联合钦夹闭合术，即荷包缝合术，采用单个大号尼龙绳环和3个以上钛夹将圆形缺损周围的黏膜环周向中心拉拢聚集闭合的方式，使得内镜下穿孔修补能力大大提升。而目前荷包缝合术常是依靠双腔镜下完成的，本院消化内镜中心自2015年初开始，开展了单钳道内镜下荷包式缝合治疗。使用单钳道胃镜修补的15例穿孔患者，均取得了确切满意的闭合效果。笔者体会当尼龙绳推送器与钛夹不限制在同一镜身中，钛夹与尼龙绳环相互调整角度和深度的空间更大，更容易行荷包缝合术。相比较而言单钳道镜下荷包缝合对器械要求不高，不需要专门配备双腔镜，各医院普及率高。同时单钳道镜可操作性强，操作者完全能独立完成操作，减少了使用双腔镜时操作者与助手配合不同步性。单钳道镜下荷包缝合术仅仅使用了钛夹与尼龙绳，未使用其他额外器材，相比较价格昂贵的缝合器械（over-the-scope-clip system，OTSC），价格低廉，性价比高[9]。

此前也曾有单钳道内镜下荷包缝合术的报道[10]，方法是通过尼龙绳套紧透明帽前端，推送胃镜而将尼龙绳一起送至病损处，松开尼龙绳缓慢后退内镜，直至尼龙绳环暴露于视野中，再送入钛夹进行缝合。此方法因一段时间内无法观察到尼龙绳，可能带来操作的不确定性，本研究使用和谐夹牵引法，可以全程观察到尼龙圈开闭、位置情况，操作更稳定。同时牵引及夹闭一次性完成，减少了器械进出次数，节省操作时间。

对于胃底的修补，缝合需要倒镜操作，尼龙绳不能很好的直接放置在病灶处，相对胃其他部位技术难度大，甚至治疗失败。笔者将胃镜连同尼龙绳推送器一起进入胃腔，倒镜并由助手协调回撤推送器，保证胃镜呈倒镜，推送器呈“顺镜”状态。直视下和谐夹抓住尼龙绳并“推送”到目标点，同时配合调整尼龙绳推送器置入深度。以往使用的不能反复开闭的金属夹，需要钛夹一脚勾住尼龙绳推送，过程中往往容易脱落，加之此时充气不良、视野不清则更加困难。使用可重复开闭的和谐夹，即防止尼龙绳滑脱及张开的钛夹划伤黏膜，同时可以轻便的调节钛夹开口方向。此外笔者体会：①第1枚钛夹位置尤为重要，应遵循由远至近的原则，一根尼龙绳钛夹使用不易过多，2或3枚足矣，创面大可再使用一根尼龙绳进行缝合；②钛夹尽量夹住病损边缘全层或肌层保证夹闭效果，防止假腔形成；③若术中出血反复影响手术视野，缝合难度较大，应该及时行双镜联合手术[11]；④术前、术后患者体位摆放尽量使病灶位于高位，防止血液、胃液对创面的影响。本组患者术后无1例出现出血、腹腔感染等并发症，单钳道下荷包法闭合创面效果确切，同时患者禁食及术后住院时间缩短，减少了住院费用。

这种内镜下的荷包缝合修补胃底穿孔是安全有效的，使得部分ESD术中穿孔的患者避免了外科手术。单钳道内镜下荷包缝合技术使得ESD在消化道疾病治疗中有了更为广阔的空间，值得广泛应用及推广。

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