冷圈套切除抗凝治疗患者结肠小息肉的研究*

（杭州师范大学附属医院 消化内科，浙江 杭州 310015）

结肠息肉是临床常见的消化系统疾病，与结肠癌的发生发展具有密切关联[1]。在结肠镜检查中发现息肉时应及时行结肠息肉切除术切除，阻断结肠息肉向结肠癌的自然演变过程，可以有效降低结肠癌的发生率和致死率[2]。目前常规的结肠息肉切除一般都采用高频电凝电切除术，具有手术时间短、并发症少、操作便捷及患者痛苦小等优点，但如果在操作中发生即时出血，应用金属钛夹止血，并不能减少迟发性出血的发生。随着我国心脑血管疾病的发病率日益增加，临床上因心脑血管疾病而长期接受阿斯匹林等抗凝药物治疗的患者数量也逐年增加，在结肠镜检查中，一旦这些患者发现结肠息肉，依目前常规的方法一般需停用抗凝药物5～7 d，而后再行结肠镜下息肉切除术，一方面停药期间存在心脑血管疾病发生率升高的风险，另一方面，患者需重新准备后再次行结肠镜检查切除息肉，不但耗时耗力，而且增加了患者的痛苦。近年来逐渐提倡采用冷圈套这一新的内镜新技术切除结肠小息肉（＜10 mm），本研究通过单中心、前瞻性、随机对照的方法探讨冷圈套在抗凝患者结肠小息肉中的安全性与优势，为接受抗凝治疗患者结肠小息肉切除找到更加安全、便捷的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月-2017年6月在我院门诊及住院部接受抗凝治疗并结肠镜检查发现结肠息肉（直径3～8 mm）的60例患者为研究对象，采用数字表随机法，将其随机分为冷圈套组与高频电凝电切组，每组各30例。冷圈套组中男18例，女12例，平均（45.64±8.52）岁；高频电凝电切组中男16例，女14例，平均年龄（47.63±8.95）岁。本次研究通过我院医学伦理委员会同意，且所有患者行肠镜检查、结肠息肉切除术前均签署知情同意书。两组患者一般情况比较，在性别、肠镜指征、肠道准备评分及回肠末端插管成功率等方面差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准①Boston肠道准备[3]评分为5～9分者；②单发或多发结、直肠小息肉（直径3～8 mm）；③年龄20～70周岁；④病理分型为隆起型息肉（Ⅰ型，可分为3个亚型：ⅠP型，即有蒂型，病变基底部有明显的蒂与肠壁相连；ⅠSP型，即亚蒂型，病变基底部有亚蒂与肠壁相连；ⅠS型，即无蒂型，病变明显隆起于黏膜面，但疾病基底无明显蒂的结构，基底部直径明显大于病变头端的最大直径）。

1.2.2 排除标准年龄小于20岁、孕妇、有结肠癌手术史、有精神疾患史、体重超过100 kg、肠道准备差者（可见肠黏膜＜90%）、以及抗凝治疗近期有中断者、另术前血凝检验提示国际标准化比率（international normalized ratio，INR）大于正常值2倍者。

1.3 方法

1.3.1 器械及术前准备电子结肠镜（日本Olympus CF240、260），双丝冷圈套器（南京微创有限公司），ICC-200高频电切装置和APC300氩离子凝固器（爱尔博公司，德国）。结肠镜检查前1 d开始流质饮食，至少提前5 h口服舒泰清（聚乙二醇电解质散）2盒加2 000 ml水进行肠道准备。与患者签署手术同意书。

1.3.2 操作方法所有治疗均由1或2位具有高级职

称有丰富的消化内镜操作及治疗经验的医师进行（已经行结肠镜＞10 000例）。所有操作均在奥林巴斯内镜系统上进行；内镜医师术前不知晓患者的分组情况，术中由护士根据患者的分组情况告知医师采用何种操作方式切除，且患者也不知道自己的分组情况。冷圈套组：常规肠道准备后行结肠镜检查，发现结肠息肉（3～8 mm）后，术中即以冷圈套勒除结肠息肉（图1），并回收送病理检查。高频电凝电切组：常规肠道准备后行结肠镜检查，发现结肠息肉（3～8 mm）后，停服抗凝药物5～7 d后，再次肠道准备，行结肠镜检查，发现息肉后以高频电凝电切切除息肉（图2），并回收送病理检查。1.3.3 观察指标①息肉的位置、大小、数量、切除时间（准备器材到收集好标本的时间段）；②结肠息肉切除术中出血率，术中出血指操作过程中持续1 min以上的出血；③结肠息肉切除术后两周的出血率；④结肠息肉的完整切除率、标本回收率；⑤病理类型，回收的息肉切除组织在不告知病理学专家是何种方法的情况下作病理学检查，作出诊断；⑥病理标本中黏膜下层的小动脉血管损伤情况。

图1 内镜下冷圈套组的结肠息肉切除操作Fig.1 Endoscopic cold ring sets of colonic polypectomy

图2 内镜下高频电凝电切组的结肠息肉切除操作Fig.2 Endoscopic high frequency electrocoagulation coagulation group for colonic polypectomy

1.4 统计学方法

通过SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）来表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者结肠息肉切除情况

冷圈套组共切除息肉57枚，高频电凝电切组共切除息肉53枚，冷圈套组切除息肉操作时间（3.26±0.84）min明显短于高频电凝电切组（5.17±1.25）min（P ＜0.05）；冷圈套组息肉的完整切除率为100.00%（57/57），高于高频电凝电切组的88.68%（47/53），差异具有统计学意义（P ＜0.05）。两组患者平均切除息肉数、息肉直径、位置、术中出血率、术后两周出血率及息肉标本回收率差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见表2和3。

2.2 两组患者息肉切除标本的病理检查情况

两组患者的病理分型及特异性差异均无统计学意义（P ＞0.05）；冷圈套组切除标本中黏膜下层的小动脉血管未发生损伤，高频电凝电切组有7例受损，两组差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表2 两组患者结肠息肉切除手术情况比较Table 2 Comparison of colectomy for colonic polyps between the two groups

表3 两组患者结肠息肉切除情况比较Table 3 Comparison of colonic polypectomy between the two groups

表4 两组患者息肉切除标本病理检查结果比较 例Table 4 Comparison of pathological examination of polypectomy specimens between the two groups n

3 讨论

结肠癌在肿瘤相关死亡率的病因中高居第三位，相关研究表明[4-5]，通过早期干预、内镜定期追踪、切除结肠息肉措施可以降低结肠癌的发生风险。目前结肠镜检查中结肠小息肉很常见，大部分（＞90.00%）的结直肠息肉小于10 mm，为了降低直径小于10 mm结肠息肉切除术的风险，可采用高频电凝电切除术或冷圈套器息肉切除术。使用高频电凝电切除术时易导致组织严重坏死，影响术后病理标本的判断[6]，冷圈套息肉切除术后可立即看到息肉切除后的创面，一般切除术后有典型的毛细血管出血，但这样的毛细血管出血一般不具有临床意义，并不会在临床上引起相关风险。因此，国外有学者主张采用冷圈套切除结肠息肉[7]。

结肠息肉切除术中及术后出血情况是判断其操作安全性的主要指标，有研究发现[8]，息肉切除术中出现需采取干预措施的出血约有2.20%，息肉大小与抗凝药物的使用可增加出血的可能性。本研究结果显示，冷圈套组的所有患者均未发生术中及术后两周出血事件，而高频电凝电切组患者共发生1例术中出血，出血率3.33%（1/30），2例术后两周出血，出血率6.67%（2/30），冷圈套切除结肠息肉的即时出血及迟发性出血发生率均比高频电凝电切除结肠息肉要低，但两者差异无统计学意义，这说明两种切除方法在安全性上相似。这与华娴[9]、陈桂权等[10]研究结果相一致。鉴于本研究样本量较少，虽然，本研究中冷圈套组术中及术后两周均未出现出血情况，但仍有文献报道，冷圈套组的术中出血的发生率高于高频电凝电切组，高频电凝电切组的术后出血率高于冷圈套组的情况出现[11]。此时，冷圈套的优势体现在：术中出血更易于发现与及时干预，避免术后出血需二次操作，增加出血风险及患者的治疗费用。具体的出血情况有待加大样本量进一步研究，但冷圈套的安全性值得肯定。

另外，出血还与息肉大小、位置及操作时间有关。本研究结果显示两组患者的息肉直径、位置差异均无统计学意义，表明两组息肉大小及位置无明显差别；而在操作时间上，冷圈套组切除息肉操作时间明显短于高频电凝电切组，这可能与冷圈套息肉切除无需使用电凝电切装置有关；这也体现出冷圈套切除息肉更便捷的优势。

过往临床经验认为，小息肉的癌变风险较低，但有研究表明，直径＜10 mm的小息肉的进展性腺瘤的发生率达到了6.75%～8.75%[7]。本次研究结果中，高级别上皮内瘤变发生率为2.73%（3/110）。因此，息肉的完整切除情况、病理判断的准确程度及对黏膜下层小动脉损伤情况显得尤为重要。本研究显示冷圈套组的息肉的完整切除率达100.00%，明显高于高频电凝电切组（88.68%）；冷圈套组的病理标本中均无黏膜下层小动脉血管损伤的情况发生，而高频电凝电切组中有7例病理标本的黏膜下层小动脉血管发生损伤，损伤率达13.21%。这是因为在使用冷圈套器切除术时，目标是套取息肉周围1或2 mm的边缘正常组织，以避免息肉样本的损坏，内镜操作者需要扩大圈套至息肉的边缘至少2 mm以保持圈套在此位置，在收圈套时要轻柔的向肠壁压下圈套，从而有利于息肉的完整切除，而高频电凝电切除术时尽量避免套取多余的息肉周围组织，一旦套取后要尽可能的向肠腔内抬高圈套器以避免电切时损伤肠壁。因此，冷圈套能更完整的切除息肉，减少组织坏死，有利于术后病理的判断和是否残留，进一步制定术后随访措施，降低结肠癌的发生风险。

相较于高频电凝电切，冷圈套切除术在切除结肠小息肉中有一定的优势，但仍有其劣势。本研究发现，冷圈套组的息肉标本回收率仅为89.47%（51/57），低于高频电凝电切组的92.45%（49/53），但无显著差异。虽有研究表明，冷圈套的息肉标本回收率较低可能与其肠道准备质量低有关[12]，但本研究中，两组患者肠道准备评分并无差异，具有可比性，推测其可能与冷圈套的自身技术原因有关，在临床操作中应加强病理判断的准备性。

综上所述，对切除接受抗凝治疗患者，冷圈套比较传统的高频电凝电切切除结肠小息肉具有更便捷、息肉切除完整、组织坏死少、有利于术后病理的判断和是否残留和对黏膜血管损伤少等优势；但本次研究仅针对我院接受抗凝治疗患者的单中心研究，且样本量偏低，虽然国外也有学者针对此类患者采用冷圈套技术的研究报道[11]，其治疗是安全的，但冷圈套技术在我国针对接受抗凝治疗患者的疗效与优势仍有待进一步研究。

[1]刘鹏军, 葛亚强, 王晓燕, 等. 内镜下高频电凝刀电切除术治疗结肠息肉240例的临床体会[J]. 中国现代医生, 2015, 53(33)：87-89.

[1]LIU P J, GE Y Q, WANG X Y, et al. Clinical experience of endoscopic high -frequency electric coagulation knife in 240 cases of resection of colon polyps[J]. China Modern Doctor, 2015, 53(33)：87-89. Chinese

[2]李菲. 结直肠癌及结直肠息肉随访病例的对照研究[D]. 延安大学, 2015.

[2]LI F. Colorectal cancer and colorectal polyps follow-up case control study[D]. Yan’an University, 2015. Chinese

[3]LAI E J, CALDERWOOD A H, DOROS G, et al. The Boston bowel preparation scale：a valid and reliable instrument for colonoscopy-oriented research[J]. Gastrointest Endosc, 2009, 69(3 PT 2)：620-625.

[4]LØBERG M, KALAGER M, HOLME Ø, et al. Long-term colorectalcancer mortality after adenoma removal[J]. N Engl J Med, 2014, 371(9)：799-807.

[5]MATSUURA N, TAKEUCHI Y, YAMASHINA T, et al. Incomplete resection rate of cold snare polypectomy：a prospective single-arm observational study[J]. Endoscopy, 2017, 49(3)：251-257.

[6]GOLDSTEIN N S, WATTS J C, NEILL J S, et al. The effect of electrothermalcautery-assisted resection of diminutive colonic polyps on histopathologicdiagnosis[J]. Am J Clin Pathol, 2001, 115(3)：356-361.

[7]ASLAN F, CAMCI M, ALPER E, et al. Cold snare polypectomy versus hot snare polypectomy in endoscopic treatment of small polyps[J]. Turk J Gastroenterol, 2014, 25(3)：279-283.

[8]REPICI A, HASSAN C, VITETTA E, et al. Safety of cold polypeetomy for ＜10 mm polyps at colonoscopy：a prospective muhicenterstudy[J]. Endoscopy, 2012, 44(1)：27-31.

[9]华娴, 闵寒, 华婷琰, 等. 冷圈套切除结肠小息肉的随机对照研究[J]. 中华消化内镜杂志, 2016, 33(12)：863-866.

[9]HUA X, MIN H, HUA T Y, et al. A randomized controlled study on the removal of colonic polyps by cold ring[J]. Chin J Dig Endos, 2016, 33(12)：863-866. Chinese

[10]陈桂权, 刘宇虎, 詹磊磊, 等. 冷圈套与热圈套用于结直肠小息肉切除的效果比较[J].广东医学, 2015, 36(23)：3665-3668.

[10]CHEN G Q, LIU Y H, ZHAN L L, et al. Comparison of the effect of cold ring and hot coil in colorectal polypectomy[J]. Guangdong Medical Journal, 2015, 36(23)：3665-3668. Chinese

[11]HORIUCHI A, NAKAYAMA Y, KAJIYAMA M, et al. Removal of small colorectal polyps in anticoagulated patients：a prospective randomized comparison of cold snare and conventional polypectomy[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2014, 79(3)：417-423.

[12]FERNANDES C, PINHO R, RIBEIRO I, et al. Risk factors for polyp retrievalfailure in colonoscopy[J]. United European Gastroenterol J, 2015, 3(4)：387-392.