经尿道1 470纳米半导体激光前列腺汽化术灌注液吸收的临床研究*

（皖南医学院第二附属医院 泌尿外科，安徽 芜湖 241000）

由于前列腺增生症患者常合并心、脑、肺等疾病，术中即使少量灌洗液的吸收也可能增加手术风险。随着医学科技的发展，一些疗效显著、并发症少的新技术不断产生，如绿激光[1]、钬激光[2]、铥激光[3]和半导体激光[4]等已广泛应用于前列腺增生的治疗，然而，因术中存在前列腺静脉窦开放、包膜穿孔等因素，液体吸收很难完全避免，由于冲洗液使用等渗生理盐水，液体吸收造成循环超负荷不易早期发现。针对1 470 nm半导体激光前列腺汽化术中灌注液吸收的相关研究目前尚未见报导，笔者采用乙醇 标记法监测该手术中灌洗液吸收量，初步探索1 470 nm半导体激光前列腺汽化术手术安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月-2016年12月本院收取的32例前列腺增生患者为研究对象，年龄（72.2±8.2）岁，前列腺大小（66.0±41.3）ml，均有典型性的进行性排尿困难病史，前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）大于4 ng/ml患者予以经直肠前列腺穿刺活检，排除前列腺癌，尿动力学检查排除神经源性膀胱，全部患者符合前列腺增生症诊断。有下列情况也予以排除：①术中灌注未超过10 min而终止的手术；②患有严重肝病的患者；③乙醇过敏的患者；④肺气肿患者；⑤存在交流障碍难以配合者。

1.2 灌注液的配制

在每1 000.0 ml无菌生理盐水中加入12.8 ml无水乙醇作为灌注液，使灌注液中的乙醇终浓度为1.0%，在每次手术前即配即用[5]。

1.3 手术方式

选择腰硬联合麻醉，所有患者由同一组手术经验丰富的医师完成，采用武汉奇致公司生产的1 470 nm半导体激光系统，通过直输光纤传输能量，激光输出功率为150 W，使用德国Storz公司生产的26F回流式膀胱镜和自动灌注泵系统。术中以乙醇浓度为1%的生理盐水为介质，设定汽化功率为100～150 W，在精阜平面前列腺黏膜下环形汽化标记，在膀胱颈口5、7点处分别纵行切开，依序汽化前列腺组织，深达前列腺包膜，使前列腺尖部成杯口状。见图1。

图1 1 470 nm半导体激光前列腺汽化术过程Fig.1 Progress on vaporization of prostate via 1 470 nm diode laser

1.4 灌注 液吸收的测定

采用青岛天鹰1号呼出气体酒精检测仪（图2），在手术开始及整个手术过程中使用酒精检测仪每隔10 min测定呼气末乙醇浓度。嘱手术患者直接向酒精检测仪吹气，根据HAHN公式[5]ABStot=∑（2 140+3 430×EB-ethanolIi）×△EB-ethanol+（44+ 806×EB-ethanolIi）（ABStot：总吸收量，EB-ethanolIi：每10 min间期的起始呼出气乙醇浓度，△EB-ethanol：每10 min间期呼 出气乙醇浓度的变化值），计算灌注液吸收量。

图2 酒精浓度检测仪Fig.2 The alcohol concentration detector

1.5 观察指标

观察手术时间、灌注液吸收量、术中呼吸循环状态、膀胱持续冲洗时间、尿管保留时间和术后排尿情况及并发症等。

2 结果

本组32例手术全部成功，病理结果均为前列腺增生。手术时间平均（57.6±32.9）min，灌注液使用量平均（21.5±9.9）L，5例监测到灌注液吸收，吸收量平均为（156.8±111.7）ml，术后膀胱冲洗 时间平均（20.1±5.5）h，尿管留置时间平均（4.1±0.7）d，患者术中呼吸、循环稳定，无面色潮红、心率与呼吸加快等乙醇中毒症状，无大出血、包膜穿孔和心肺功能衰竭发生，32例患者获随访3个月，排尿情况较术前明显改善，无尿道狭窄、尿失禁及二次出血发生。

3 讨论

经尿道前列腺手术的灌注液吸收途径有静脉内、外两通道，前者直接从被切开的前列腺静脉血管和静脉窦进入血循环，后者经破裂的前列腺包膜漏出到膀胱周围间隙和腹膜后间隙蓄积后经毛细血管或淋巴管吸收[6]，但有时即使穿孔很小甚至没有穿孔，也可有液体经该途径吸收[7]。经尿道前列腺电切术并发症的发生率为（7.0%～14.0%），因灌注液吸收产生电切综合征致病率为2.5%～20.0%，死亡率0.6%～5.0%[8]。目前，绿激光前列腺汽化术、钬激光前列腺剜除术、铥激光前列腺汽化术和半导体激光前列腺汽化术已广泛开展，尽管前列腺切除手术的不断改进和发展，但术中存在前列腺静脉窦开放、包膜穿孔和手术时间长等因素，液体吸收依然很难完全避免，冲洗液使用等渗生理盐水，液体吸收造成循环负荷过重不易早期发现，增加了心肺脑等并发症的风险。HERMANNS等[9]研究发现，即使在没有包膜穿孔、静脉窦开放等情况下，大功率绿激光行经尿道前列腺汽化术也存在液体吸收，他们在50例手术患者中，22例出现液 体吸收，19例（86.4%）未出现临床症状，3例（13.6%）因冲洗液吸收出现临床症状需要给予相关治疗。所以，前列腺增生术中灌注液的吸收问题应该引起临床医师的重视。

测量经尿道前列腺增生手术中灌注液吸收的方法有血清钠法、称体重法、测容积法及示踪剂标记法等[10]，现在最常用的是以乙醇作为示踪剂的呼气浓度测定法，即每10 min测定一次手术患者呼气含量中的乙醇浓度，根据HAHN公式了解术中灌注液吸收情况。欧洲于1994年证实1.0%乙醇标记的灌洗液对于经尿道前列腺切除术的灌洗及监测是安全及可靠的，研究发现，液体的吸收与呼出气乙醇浓度之间有良好的相关性，液体吸收与前列腺静脉的开放和血液的流失成一定比例[11]，少量液体吸收大多数患者无明显临床症状，但灌洗液吸收至一定量时会对患者的心肺等造成严重影响，并且与高龄高危前列腺手术中的致病率与致死率密切相关[12]。

1 470 nm半导体激光能够被水及血红蛋白双重吸收，组织穿透深度为2.0～3.0 mm，凝固厚度为0.4～0.6 mm，热损伤小，具有良好的组织消融和止血效果，是应用于良性前列腺增生激光治疗的新方法[13]。为了证实1 470 nm半导体激光前列腺汽化术中灌注液的吸收情况，笔者在手术中使用含有1.0%浓度乙醇等渗盐水作为灌注液，测定呼气末乙醇浓度，计算灌注液吸收量。32例手术患者中，5例出现灌注液吸收，术中无包膜穿孔发生，其中2例出现静脉窦开放，吸收量分别为241.5和304.2 ml，患者无临床不适症状，故未中止手术，1例前列腺患者，尽管术中未出现包膜穿孔和静脉窦开放，但手术时间达120 min，检测到灌注液吸收量为125.0 ml，全部手术患者未出现胸闷、呼吸困难等不适症状。1 470 nm半导体激光前列腺汽化术灌注液的吸收显著低于良性前列腺增生、经尿道前列腺绿激光手术，可能原因是该激光在汽化前列腺组织过程中，能量被前列腺动静脉中的胶原质和水吸收，致使胶原纤维快速萎缩，闭塞了动静脉，在创面止血的同时，也阻止了灌注液的吸收[14]；手术中通过光纤头端的摆动可以精准汽化前列腺组织的范围和深度，避免了因包膜穿孔引起灌注液吸收的发生，但随着手术时间的延长灌洗液的吸收仍有一定的发生率；对于高龄及大体积前列腺患者，术中以汽化切除前列腺组织后可以通畅排尿即可，不需要达到外科包膜，避免了长时间手术和包膜血管的开放；另外，灌注液的吸收与灌注液的总量及膀胱腔内的高压也有一定的关系[15]。

本研究结果表明1.0%乙醇标记法安全、简便，可用于经尿道1 470 nm半导体激光前列腺汽化术灌洗液吸收的定量监测，以期及早发现灌洗液的吸收可能对心肺脑造成的不良影响，及时终止手术或积极治疗，有效提高患者围术期的安全。

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