近视性弱视研究概况※

邓秀芳 刘 玲 王静波 陈美荣

（1 山东中医药大学硕士研究生2016级，山东 济南 250355；2 山东中医药大学附属医院眼科，山东 济南 250011）

弱视是指在儿童的视觉发育过程中，由于各种原因无法使视觉细胞得到充足刺激，导致单眼或双眼的视力发育受到影响，其最佳矫正视力低于相应年龄的疾病[1]。弱视是儿童发育期常见且严重影响视功能的发育性眼病[2]。据统计，弱视的患病率约为1%～5%[3]，我国发病率为2%~4%[4]，我国弱视儿童的发病率为0.81%～2.80%[5]。弱视是一种可治疗的视力缺陷疾病，如在患儿视觉发育期不及时治疗，将造成终生视力下降，严重影响日常生活和学习。临床上对弱视分为斜视性弱视、屈光参差性弱视、形觉剥夺性弱视、屈光不正性弱视四大类。其中屈光不正性弱视包含远视性弱视、近视性弱视及混合散光性弱视三种，临床上近视性弱视发病率较少，在儿童屈光不正性弱视中约占16%[6]。近视性弱视好发于高度近视，高度近视儿童弱视患病率为75.8%。

本文共梳理了自2005年—2016年关于近视性弱视文献45篇，其发病机制的研究5篇，治疗方法的研究25篇，中医治疗手段研究2篇，治疗疗效20篇，说明临床上关于近视性弱视的发病机制的研究意见较一致，主要是对治疗方法的研究及治疗效果的研究，从其治疗效果方面分析，其临床效果并不十分理想，临床上对于其治疗方法还有待进一步研究考察。

1 弱视的发病机制

弱视的形成原理有两种学说:一种是外周发生学说，认为弱视的受损部位在视网膜，由于弱视眼生理性视觉刺激不足，使视网膜中心凹处X型神经节细胞发生障碍，外侧膝状体相应层和与之相联系的视中枢皮层发育迟缓或抑制，导致功能低下、空间分辨能力差，从而形成弱视；另一种是中枢发生学说，认为是大脑视皮层对传入冲动发生反应的细胞减少，组织变薄，发育不良，所以发生视觉障碍[7]。而近视性弱视又有其独特性，如惠氏认为近视性弱视主要是由于近视眼长期妨碍外界物体对眼内视网膜的刺激，导致视网膜成像模糊，在未及时治疗后导致视机能发育受到抑制，使图形识别能力低下，视觉发育延迟所致[8]。

2 弱视的治疗方法

目前临床弱视治疗的方法主要包括去除病因、遮盖疗法、压抑疗法、增视仪治疗、近距离视功能训练、药物治疗等治疗方法[9]。这些方法同样也是近视性弱视的主要治疗方法。

2.1 传统综合治疗方法 对于中心注视性弱视，采取常规遮盖疗法，或压抑疗法，联合视刺激疗法（CAM）、辅助精细训练；对于旁中心注视弱视，先采取红色滤光片转变注视性质。待转为中心注视后，再按中心注视性弱视治疗。也可以直接常规遮盖[10]。传统综合治疗方法是治疗儿童弱视最简单、最经济、最有效的方法之一。在临床实践中应用较多，是有效的弱视治疗方法，然而此法例如精细目力训练方法在治疗近视性弱视的同时可能加剧近视度数的加深[9]。

2.2 视觉多媒体训练 将患儿姓名、年龄、治疗史、裸眼及矫正视力、屈光度、眼球活动度、眼位、双眼视功能情况输入电脑存档，将以上资料提交该系统，自动生成一个标准的治疗方案，此方案包括:①刺激训练；②精细训练；③同时视训练；④融合训练 (辐辏和分开)；⑤立体视训练。指导医生再根据患儿矫正视力的差异，设定不同的训练项目。多媒体训练过程是一个需要定期复查、随时根据病情变化改变治疗方案的个体化治疗过程。总之，我们认为利用多媒体训练系统在全面治疗弱视上具有方便、快捷、患儿依从性好、视力恢复快并能同时重建双眼视功能的优势，值得推广应用[11]。

2.3 极限训练整合复健法 即使用光学、物理学、心理学等方法训练眼的调节系统、眼球运动系统、增强对视细胞的有效刺激提高调节能力和聚散能力、改善调节反应能力和调节灵活度从而有效地提高视功能增加视力。整合复健法对屈光不正性弱视的治疗效果有效率能达到90%以上，特别是轻度弱视治疗效果好。当然这种方法在短时期内也不是一种根治方法，而且疗程越长效果越好，说明必须坚持长期治疗才能保持疗效[12]。

2.4 配戴角膜塑形镜 角膜塑形镜（Ortho-K CL） 是一种设计特殊的硬镜，通过镜片的“逆转几何”的设计，即镜片中央平坦周边陡的特殊设计，以机械压迫或按摩的方式，使角膜中央曲率半径变大，从而达到减少角膜屈光力的目的[13]。配戴角膜塑型镜之后的塑型视力和屈光度数相对稳定，但弱视未得到改善。角膜塑型镜矫治度数有限，且因人而异，治疗过程漫长，因此对其矫治效果的预测性有待进一步研究[14]。

2.5 视知觉疗法 视知觉疗法是一种利用视频终端进行训练的弱视新疗法[15]。与标准的传统疗法相比，采用视频终端的视知觉疗法不仅具备更好的疗效，而且因训练所增加近距离用眼负担不影响弱视儿童的近视化，因此，视知觉疗法是一种值得推荐的儿童近视性弱视疗法[16]。

2.6 乒乓球训练方法 患者均佩戴校正眼镜，对单眼弱视者采用传统遮盖法，所有弱视眼均用穿珠、描图等精细目力训练，红光弱视治疗仪治疗。坚持参加乒乓球训练1 h/次，每周4次。特别对于轻中度患者疗效明显，重度患者的治疗方法有待进一步探讨。对于年龄在5岁以下的儿童近视性屈光不正患者，由于动作协调性等原因，难以参与这种乒乓球运动疗法，是否可设计一种远视力刺激训练仪，并可有效刺激睫状肌的锻炼值得探讨[17]。

2.7 准分子激光屈光性角膜切削术(PRK)PRK是通过冷激光，在不损伤周围其他组织的前提下快速精准消融预计除去的角膜部分的近视手术矫正法[18]。PRK对改善患儿立体视功能意义重大，术后立体近、远视功能改善率均达到60%以上，但该手术对对比敏感度改善无明显作用[19]。对于单眼高度近视屈光参差性弱视的低龄儿童患者施行PRK手术治疗是一种可选择的安全有效的治疗手段，不仅可以迅速有效地矫正屈光不正，提高视力，改善立体视功能，而且更为后期弱视治疗提供有利的条件[20]。

2.8 红色视力表远距离视功能训练 采用短小遮盖+红色视力表远距离视功能训练。针对近视性弱视有效的远距离视功能训练方法是一种较好的选择，既能更好地提高近视性弱视治疗的疗效，又能相对减轻近视度数的发展。

2.9 视明饮汤剂加减配合西医常规疗法 采用常规西医疗法的基础上配合服用视明饮汤加减方。此法治疗近视性弱视疗效显著，该药能够提高患者视力和延缓屈光度增加，对患儿的全身症状亦有显著的改善作用[21]。2.10针刺治疗 每次选用太阳、攒竹、三阴交、百会等穴位，4~5次/周，20 min/次，3个月1疗程，平均针刺2~3疗程。针刺治疗为客观治疗，不易受外界影响，但初期患儿接受率低，但无不良反应出现，同时针灸治疗疗程长，制约了其发展性[22]。

2.11 知觉学习训练联合屈光手术 利用屈光手术解除屈光不正后，结合应用知觉学习方法治疗成人弱视。采用准分子激光原位角膜磨镶术，术后联合改良的自行设计的知觉学习软件，通过电脑显示屏显示与患者视敏度空间频率相对应的、刺激方式可变的Garbon斑知觉刺激视标，进行“位置辨别知觉学习训练”。该方法显示了明显的治疗效果，从而为成人弱视增添了新的治疗手段。

3 弱视的治疗效果

临床上不同屈光状态儿童弱视的基本治愈率为68.7%，总有效率为94.7%[23]。与其他文献[24-25]报道的结果基本一致。成人后治愈基本无望[26]。多项临床研究发现近视性弱视的疗效远不如远视性弱视，如凤氏、叶氏及毛氏[27-29]。研究发现，轻、中度近视所引起的弱视治愈率显著高于高度、超高度近视所引起的弱视，且轻度弱视的疗效显著高于中度弱视者。近视性轻度弱视的疗效较好，基本治愈率达到85.4%，显著高于中度弱视的44.6%[26]。

临床观察发现，近视性弱视治疗难度明显大于远视性弱视，治疗效果偏差，治疗时间长，究其原因：一是按儿童屈光发展的趋势来说，儿童眼轴发育随生长发育而增长以及弱视治疗过程中近距离用眼负担往往会促使近视度的增长，弱视的治疗与近视度数的增长存在着不可调和的矛盾，而这种增长被认为是该类弱视疗效的影响因素；二是近视性弱视，尤其是高度近视性弱视，矫正视力通常很差，许多病人可能合并眼底病变，而临床上未能进行检查予以排除，所以这种矫正视力低下的情况并不是真正意义上的弱视，却潜在地影响了弱视治疗的效果；三是弱视的干预上由于近视患儿视近较为清晰而远视患儿视近视远均需要调节，易引起调节疲劳，故远视性弱视易被及早发现并治疗，对双眼视功能发育的影响较小；四是儿童时期玩耍、活动过程中相对较多的远距离视物时不清，所以黄斑视锥细胞得不到足够的清晰成像刺激形成弱视[27-33]。

总之，近视性弱视的临床治疗效果不佳，是临床上亟待解决的难题。儿童近视性弱视主要是近视眼长期妨碍外界物体对视网膜的刺激，致使视网膜成像模糊，出现视功能发育受到抑制，视觉发育延迟所致。

参考文献