慢性肾小球肾炎病理与中医辨证相关性的研究※

2018-02-08晋中恒魏艳伶王少华陈晓风史博邓悦李敏梁文林

中国中医药现代远程教育 2018年2期

晋中恒魏艳伶王少华陈晓风史博邓悦李敏梁文林

（1 京东誉美中西医结合肾病医院肾内科，河北三河 065201；2 燕京妇产医院门诊部，河北三河 065201）

慢性肾小球肾炎 (chronic glomerulonephritis，CGN)是一组以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为主要临床表现的肾小球疾病[1]，本病起病隐匿，病程迁延，病变缓慢进展，大部分患者最终均发展为慢性肾衰竭。虽然现代医学采用了控制高血压、降低蛋白尿、降脂、抗凝等疗法，但目前仍然是我国农村慢性肾衰竭的首位原因。近年来，中医药治疗CGN取得了显著的疗效，辨证论治思路逐渐由中医的宏观辨证向宏观、微观辨证相结合的模式发展，越来越多的学者将肾脏病理与中医辨证分型相结合，从微观病理环节入手，研究病理改变与中医宏观辨证分型的关系，使中医学对CGN的研究迈上了一个新的台阶，丰富了中医辨证论治的内容。笔者根据国内相关文献，结合临床病例观察，对慢性肾小球肾炎病理与中医辨证论治的关系作一探讨，以飧读者。

1 IgA肾病

IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）系一种常见的原发性肾小球疾病，其发病率占原发性肾小球疾病的20%~50%。肾脏病理显示以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积为特征[2]。

1.1 中医辨证分型 2013年中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会将IgA肾病分为急性发作期和慢性持续期。急性发作期中医证型以外感风热证和下焦湿热证为主；慢性持续期中医证型以脾肺气虚、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚为主。慢性持续期在正虚的基础上多兼夹邪实的证候，包括水湿、痰湿、湿热、寒湿、血瘀、肝郁、毒浊[3]。

1.2 病理分级与中医证型关系车妙琳等[4]观察108例I－gAN患者，脾肾气虚证、气阴两虚证患者以Lee氏Ⅲ级为主，分级较轻；肝肾阴虚证患者以Lee氏Ⅲ～Ⅳ级为主，分级较重；脾肾阳虚证以Lee氏Ⅳ～Ⅴ级为主，分级最重。辨证分型与Lee氏分级显著相关（r=0.28，P＜0.01）。气阴两虚证、脾肾阳虚证在内皮增生中所占比例高于脾肾气虚证、肝肾阴虚证；肾小管萎缩或间质纤维化在脾肾阳虚证所占比例最高。李现成等[5]观察IgAN在光镜下的病理表现（Lee氏分级）与中医证型的关系，发现Lee氏Ⅰ级、Ⅱ级中医证型多为热毒内扰和（或）湿热壅滞；Lee氏Ⅲ级、Ⅳ级中医证型多为脉络瘀阻和（或）虚实夹杂；Lee氏Ⅴ级中医证型为虚实夹杂。仲昱等[6]观察113例IgAN患者，轻微病变32例，最多见于热结咽喉证、脾虚湿热证；系膜增生性肾炎62例，以脾虚湿热证、肾虚湿瘀证多见；局灶节段性肾小球硬化15例，以肾虚湿瘀证所占比例最大；新月体性肾炎4例，其中脾虚湿热证1例，肾虚湿瘀证3例。

1.3 活动性病变与中医辨证的关系陈贤峰等[7]对180例IgAN（慢性肾脏病1～2期）患者的临床及病理资料进行回顾性分析发现，从新月体产生率来看，风热上扰证组和风湿内扰证组明显高于下焦湿热证、气阴两虚证和脉络瘀阻证组（P＜0.05）；从纤维素样坏死产生率来看，5组患者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.4 免疫复合物沉积与中医辨证的关系赵著华等[8]研究发现，IgA和IgA+C3沉积者多见于脾肾气虚证，其次为肺肾气虚证；IgA+IgG和IgA+IgG+C3沉积者多见气阴两虚证和肝肾阴虚证；IgA+IgG+IgM和IgA+IgG+IgM+C3沉积多见脾肾阳虚证。李靖等[9]通过201例IgAN的观察分析发现，IgA、IgM、C3、FRA等免疫复合物沉积多见肺肾（脾）气虚证；IgG、IgM、C3等免疫复合物沉积多见气阴两虚证或合并湿热证；IgA、C3沉积多见肝肾阴虚、外感证、湿浊证和血瘀证；IgA、IgM免疫复合物沉积多见湿热证。

1.5 我院IgAN观察资料我院将IgAN中医证型分为基本证候及合并证候，基本证候分为气阴两虚证、脉络瘀阻证、风湿内扰证，其中以气阴两虚证、脉络瘀阻证多见；合并证候分为风热扰络证、湿浊犯脾证、下焦湿热证，其中以风热扰络证和下焦湿热证多见。关于病理类型与中医辨证的关系，我们于2010年2月—2012年3月观察了71例IgAN患者，其中局灶增生性38例，系膜增生性27例，硬化性6例。中医辨证证气阴两虚证37例，风湿内扰证19例，脾肾气虚证7例，Lee氏分级分别为在Ⅲ级或Ⅲ～Ⅳ级；脉络瘀阻证8例，Lee氏分级为Ⅳ～Ⅴ级。

2 系膜增生性肾小球肾炎

系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）是一个病理形态学诊断，以弥漫性肾小球系膜细胞增生及不同程度的系膜基质增多为主要病理特征。

2.1 中医辨证分型中医认为，其病位当责之于肺、肝、脾、肾，中医辨证多见肺脾两虚型、脾肾阳虚型、气阴两虚型及肝肾阴虚型。王铁良等[10]将MsPGN分为肾阴不足，热毒内蕴型；脾肾两虚，水湿内停型；肝肾阴虚，血瘀阻络型；气阴两虚，湿热蕴蓄型。王立新等[11]通过对53例肾穿刺患者的病理及中医证型相关性分析显示，MsPGN临证分为本虚证和标实证，本虚证中脾肾气虚40例，脾肾阳虚3例，肝肾阴虚1例，气阴两虚9例；标实证中湿浊证2例，湿热证15例，水湿证9例，血瘀证3例，湿浊夹瘀证5例，湿热夹瘀证14例，水湿夹瘀证5例。袁发焕等[12]对129例MsPGN患者的研究发现，其主证分型以肺肾气虚 (50例)和脾肾气虚证(68例)常见，脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚证相对较少，分别为4例、4例、3例。标证分型以湿热(65例)、瘀血证 (27例)常见，湿浊 (1例)相对少，余36例无标证。

2.2 病理分级与中医证型关系范军芬等[13]观察109例MsPGN患者，发现最常见的是中医证型是气阴两虚证和脾肾阳虚证，肝肾阴虚证最少见。轻、中、重度MsPGN与中医证型的关系，肺肾气虚证患者中，轻度MsPGN占大多数，中度所占比例较小，而无重度MsPGN；气阴两虚证和肝肾阴虚证患者中，重度MsPGN所占比例较大；肝肾阴虚证少见，但病理程度较重，重度MsPGN的所占比例较大，109例患者中仅9例肝肾阴虚证，但中、重度就占7例；脾肾阳虚证患者，轻、中、重度MsPGN均可见，轻度MsPGN所占比例较气阴两虚证和肝肾阴虚证大，但次于肺肾气虚证。徐大基等[14]观察96例原发性肾小球疾病患者，系膜增生性肾炎22例（22.9%），其中轻度MsPGN 15例（68.2%），中医辨证脾（肾）气虚10例，肺肾气虚3例，气阴两虚1例，肝肾阴虚1例，标证兼湿热6例，水湿6例，外感3例；中度、重度MsPGN 7例，属脾（肾）气虚2例，肝肾阴虚2例，气阴两虚3例，标证兼湿热4例、水湿1例，瘀血2例，

2.3 我院MsPGN观察资料我们于2010年1月—2013年2月观察47例MsPGN患者，其中脾肾气虚证15例，气阴两虚证13例，脾肾阳虚证8例，肺肾气虚证7例，肝肾阴虚证4例；标证中兼湿热证8例，湿浊证6例，血瘀证5例；轻度MsPGN 28例，中医辨证以脾肾气虚及肺肾气虚多见；中重度MsPGN 19例，中医辨证以气阴两虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证兼湿热证或血瘀证多见。

3 膜性肾病

膜性肾病（MN）是以肾小球基底膜（GBM）上皮细胞下免疫复合物沉积伴占GBM弥漫性增厚为特征的一组疾病。其在慢性肾小球肾炎的发病率占第三位，目前研究发现，膜性肾病的病理分期与中医证型之间存在着一定的相关性。

3.1 中医辨证分型黎民安等[15]观察113例特发性MN患者，中医辨证以气阴两虚证和脾肾气虚证为主，分别为48例（42.5%）和40例（35.4%），脾肾阳虚和肝肾阴虚较少，分别为20例（17.7%）和5例（4.4%）。其临床兼证，兼湿热证29例（25.7%），血瘀证27例（23.9%），湿浊证15例（13.3%），水气证1例（0.9%），其余为无兼证者。俞东容等[16]分析28例MN患者，认为MN的中医辨证以脾肾气虚型、气阴两虚型多见，前者多伴水湿内停，后者多伴湿热内蕴和血瘀。

3.2 病理分期与中医辨证的关系黎民安等[15]研究113例特发性MN患者，对有明确病理分期的85例患者进行分析。结果显示，①脾肾气虚证与脾肾阳虚证患者，肾脏病理多见于MNⅠ、Ⅱ期；②气阴两虚证患者除见于MNⅠ、Ⅱ期，也见于Ⅲ、Ⅳ期患者，且以Ⅲ、Ⅳ期者较多（10.5%）。③MN患者肝肾阴虚证少见；气阴两虚证常伴有较明显的系膜病变。俞东容等[16]观察28例MN患者发现，脾肾气（阳）虚证患者病理多见于MNⅠ期，气阴两虚证患者多见MNⅡ期以上，而气阴两虚证患者可有比较明显的系膜病变，4例患者均表现弥漫性系膜细胞增生，基质增多，7例伴系膜区电子致密物沉积；而小管间质损伤明显者，免疫病理也多伴有IgM、IgA沉积。毛加荣等[17]研究101例MN患者发现，Ⅰ期膜性肾病（85.02%）、大部分Ⅱ期膜性肾病（72.31%）以脾失健运、湿热蕴结为主；Ⅲ期膜性肾病（90.14%）及少部分Ⅱ期膜性肾病（17.58%）表现为脾肾阳虚、湿热蕴结为主要证型；各期均有少部分气阴两虚、水瘀互结及脾肾衰败、湿毒内盛之证。

4 局灶节段性肾小球硬化

局灶节段性肾小球硬化（FSGS）是指病变累及部分肾小球及肾小球毛细血管袢部分小叶的硬化性病变。4.1病理类型与中医辨证的关系当前研究认为，FSGS中医辨证以脾肾阳虚证及气阴两虚证为主。蔡忠钦等[18]观察小儿原发性肾小球疾病发现，MsPGN+FSGS 16例，其中气虚型12例，阳虚型1例，气阴两虚型3例；FSGS 3例，其中气虚型2例，阳虚型1例。任艳芸等[19]总结116例FSGS的患者，其中阴虚证24例，阳虚证29例，气阴两虚证25例，三者占FSGS患者的67.2%。袁斌等[20]收集16例FSGS的患儿资料，分析中发现湿热内蕴1例，脾虚湿困4例，脾肾阳虚9例，肺脾气虚2例，亦为脾肾阳虚多见。4.2我院FSGS观察资料我们观察了32例FSGS患者，其中脾肾气虚证13例（40.6%），气阴两虚证11例（34.4%），脾肾阳虚6例（18.8%），肝肾阴虚证2例（6.2%）。

5 膜增生性肾小球肾炎

膜增生性肾小球肾炎又称系膜毛细血管性肾小球肾炎（MCGN）。其病理特点为，光镜下系膜细胞及系膜基质弥漫重度增生，免疫病理常见IgG和C3呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积，电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。

5.1 病理分型与中医辨证的关系大多数学者认为，MCGN其病机为本虚标实之证，本虚以阳虚为主，标实以水湿多见。任艳芸等[19]总结84例MCGN患者发现，气虚证8例，阴虚证7例，阳虚证28例，气阴两虚证4例，水湿型24例，瘀血型4例，其他类型9例。袁斌等[20]分析15例MCGN患者，风水相博证2例，湿热内蕴证6例，脾虚湿困证3例，脾肾阳虚证4例。

CGN的病理类型复杂，常见的有系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA肾病和非IgA细膜增生性肾小球肾炎）、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病和膜增殖性肾炎等，随着病情进展，所有各种病理类型均可转化为肾小球硬化、肾小管萎缩和间质纤维化，最终肾脏体积缩小，发展为硬化性肾小球肾炎[21]。近年来，随着精准医疗战略的提出，慢性肾脏病的治疗由中医传统的宏观辨证向宏观、微观辨证相结合的模式发展，多数学者将肾脏病理与中医辨证相结合，从微观病理入手，研究病理改变与中医宏观辨证的关系，使慢性肾脏病的治疗逐步实现个体化。有关CGN辨证分型与肾脏病理相关性的研究也取得了一定的进展，就目前相关文献报道，以IgAN、MsPGN及MN研究较为成熟，文献积累较多，且样本数量较大，这在一定程度上促进了慢性肾炎临床研究的发展，为慢性肾炎的精准医疗、提高临床疗效奠定了良好的理论基础；但对于FSGS、MCGN及硬化性肾小球肾炎的研究，积累文献较少，样本数量较小，并且缺乏大样本的随机对照试验，存在着严重的不足与缺陷。因此，对以后该领域研究方向的确立及进一步提高临床疗效，具有重要的指导意义。

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