大柴胡汤治疗肥胖病机理探讨※

周 珊高 阳王盼盼陈 秋

（1 成都中医药大学临床医学院，四川 成都 610075；2 成都中医药大学附属医院内分泌科，四川 成都 610072）

肥胖是由多种原因引起进食调控和能量代谢紊乱导致体内脂肪推积过多造成体重过度增长并引起人体病理、生理改变的一种慢性代谢性疾病。世界卫生组织于1999年宣布肥胖是一种疾病，目前全球大约有2.5亿体重指数超过30 kg/m2的肥胖患者，肥胖正像流行病一样蔓延，已经成为公共社会问题，我国肥胖的患病率亦逐年增高[1]。肥胖是现代人类多种慢性疾病的危险因素，包括2型糖尿病、高脂血症、胰岛素抵抗、呼吸暂停睡眠综合症、呼吸困难、持续焦虑、冠心病、高血压、骨关节炎、多囊卵巢综合征等[2]。

究其肥胖发生的根本原因在于能量的摄入大于消耗，导致脂肪在体内堆积，因此在肥胖治疗上应限制能量摄入，促进能量的消耗。目前肥胖的治疗方法多种多样，如控制饮食和加强运动、减肥药、减重手术等，但效果都不理想。如各种食欲抑制剂及抑制脂肪物质吸收的药物，如芬氟拉明、奥利司他等，其副反应明显，包括头晕、腹部不适、便秘、恶心、呕吐、口干、失眠、焦虑、抑郁、噩梦等[3]，停药后易反弹，且不宜长期使用。而控制饮食和加强运动的治疗方法，患者往往不能抵制美食诱惑，不能坚持运动，常常半途而废。目前中医在治疗肥胖方面凸显出较强优势，逐渐引起社会的关注。中药制剂及针灸、埋线等特色疗法的应用，在肥胖的防治上拥有极其广泛的应用前景[4-5]。因此进一步探索中医治疗肥胖的理论和方法十分必要。

1 肥胖的中医探析

关于肥胖的相关论述，早在《黄帝内经》就有相关记载，如《灵枢·卫气失常》云：“人有肥、有膏、有肉……腘肉坚，皮满者肥；腘肉不坚，皮缓者膏；皮肉不相离者肉。”可以看出这是根据脂肪的分布将肥胖分为肥、膏、肉三个类型，有别于众人“皮肉脂膏不相加”的特点。后世医家在《内经》的基础之上，不断丰富了对肥胖的病因病机认识。

1.1 病机探析 脾胃对水谷精微的运化与输布功能是机体代谢功能正常的动力因素，如《黄帝内经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行”。脾胃属土，肝属木，木达而土旺，肝气条达既能助脾运化，水谷精微气化为清阳之气，上归于肺，润泽周身；又能助胃受纳腐熟，使水谷下达小肠。因此脾胃运化水谷，升清降浊，中焦气机斡旋势必赖肝的疏泄之功。若情志内伤，肝失疏泄，可致气机升降无度，脾胃运化失司，中焦壅塞不通，痰湿内生，致内热中满，正如《内经》所云：“肥者令人内热，甘者令人中满”。总之，详究肥胖病因病机，总因饮食不节，恣食肥甘厚味伤及脾胃，或因情志不遂导致肝失疏泄，影响脾胃的正常运化，中焦气机升降失司，水谷精微不能正常气化输布，水湿痰浊内生，一则湿浊膏脂积留肌肤，丰腴形体；二则壅郁生热，致中焦热结，胃热则消谷善饥，食欲亢进，最终导致恶性循环。故肝郁脾虚热结是致病关键。

1.2 治法探析 在治法方面，《素问·奇病论》曰：“治之以兰，除陈气也。”主张用芳香清化之品宣散中焦陈腐邪气。而《丹溪心法·中湿》提出肥胖应从湿热及气虚两方面着手。认为肥胖乃虚实寒热错杂之病，故补虚泻实是本病的基本治疗原则。虚则补之，多用补益脾胃；实则泄之，常用清胃降浊或祛湿化痰法，并结合消导通腑、行气除痞等。综上所述，结合肥胖肝郁脾虚热结的基本病机，疏肝健脾泄热法是治疗肥胖的基本治疗法则。出自《伤寒杂病论》的大柴胡汤，具有行气疏肝、补益脾胃、通腑泄热的功效，可以消除膏脂、痰浊及郁热[6-8]。清代张璐解释道:“此汤治少阳经邪渐入阳明之腑，或误下引邪内犯，而过经不解之证。”[9]是治疗少阳、阳明合病的经方，是主治肝胃郁热之主方，其病机既有少阳火郁，枢机不利，又有阳明内热化燥，壅滞不通，与过食膏粱厚味而致肝郁中满内热的肥胖病机颇为吻合。

2 大柴胡汤方药探析

《伤寒论》中第103条大柴胡汤原方组成:柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两、半夏半升 (洗)、生姜五两 (切)、枳实四枚 (炙)、大枣十二枚 (擘)、大黄二两，上8味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。方中重用柴胡，清散半表半里之郁结，柴胡“禀少阳生发之气，为足少阳之主药，而兼治厥阴，肝气不舒畅者，此能舒之，胆火甚炽盛者，此能散之”[10]，故以柴胡疏少阳之郁结；柴芩相配既可清少阳之里热，又可除中焦之邪热，再配以白芍疏补结合，缓和柴胡之升散耗阴。大黄、枳实为小承气之化裁，大黄苦寒泻热通便，下胃肠积滞；枳实苦泻辛散，下气消痞除胀，又除胃肠无形气痞，二药合用，共泻阳明经之邪热。生姜配伍半夏，和胃降逆、化痰除痞，皆为佐药；大枣甘温补脾和胃、益气生津，亦能调和药性。诸药相配可和解枢机，疏肝解郁，通利腑气，俾痰湿运化、气机畅通，从而使水谷精微正常疏布，痰湿热邪尽去，故肥胖得以消减。

3 结语

肥胖的治疗应注重早期综合治疗，在控制饮食和加强运动的基础上，积极运用中西医进行干预治疗。肥胖的病机在于肝郁脾虚热结，治疗时应注重松土开壅泄热、疏泄肝木。目前已有临床研究[11-12]表明大柴胡汤治疗肥胖病确之有效，大柴胡汤是治疗少阳、阳明合病的经方，具有疏肝解郁、通腑泄热、调畅气机的功效，与过食膏粱厚味而致肝郁中满内热的肥胖病机颇为吻合。

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