《血证论》中血上干证学术思想初探

2018-02-08周雅超张一昕

中国中医药现代远程教育 2018年2期

刘宇周雅超韩雪张一昕

（河北中医学院药学院，河北石家庄 050200)

《血证论》为清代著名医家唐容川编著，该书根植经典，博采众长，载历代之精华，融中西之义理，填补了历代血证理论和临床诊治的空白。《血证论》全书共八卷，卷一为总论，主要包括对水火阴阳气血、脏腑病机、男女之异、用药宜忌等方面的论述，卷二至卷六为临床各种出血及其兼证的治疗，卷七与卷八为书中所涉方药的附录与分析。

唐容川将血出上窍者称之为“血上干证”，并设专篇加以详述。通过对《血证论》中有关吐血、呕血、咳血、鼻衄、唾血、齿衄、耳衄等“血上干证”的内容进行深入挖掘与研究，可以深刻体会唐氏血证的辨治思想与用药心法，以期“博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之”，更好地继承先贤，融会贯通，与时俱进，指导临床。

1 详审病因病机尊古而不泥古

唐容川博学求源，发皇古义，融会新知，在《血证论》中，对于不同的出血疾患，在充分继承发扬东垣、丹溪、修园之说的基础上，多有真知灼见，发人深思。对于吐血与呕血[1]，历代皆视其为一而统治之，然唐容川则深入探究了二者的细微差别。在《血证论·呕血》中，明确指出“吐血者，其血撞口而出，血出无声。呕血者，血出有声，重则其声如蛙，轻则呃逆，气不畅遂而已”的区别，并进一步得出吐血轻而呕血重的论断，在治疗上亦发出吐血治在胃，呕血治在肝[2]的训诫。在《血证论·吐血》篇中，唐又提出“途殊治亦殊”的观点，认为吐出之血来源有二，即或由脊背进入肠，以膈溢入胃中；或从两胁肋走油膜入小肠，而后逆入于胃。因此前者吐血，胸背必痛；后者吐血，腰胁必疼，并言明“由背上来者，以治肺为主；由胁下来者，以治肝为主“的结论。在《血证论·咳血》中，详陈病因，精于辨证，提出了虚咳、实咳、痰咳、气咳、痨虫咳、骨蒸咳、食积作咳、杂血作咳之异，足可窥见唐氏内科临床大家的风范。在《血证论·咯血》中，创造性地提出“肾主咯血”之说，强调肾气不足，命门火衰，膀胱气化乏能，水沸成痰，终致惹动胞血[3]。此论前所未见，系容川研习思虑《伤寒论》之所得，实属不易。在如何处理止血与化瘀关系的问题上，唐氏秉承存有一分血，便保有一分命的论调，一针见血地批评了时医在血证初期动辄以化瘀为先，徒损气血，造成血愈枯而病愈甚的弊病；突破世人独重脾阳的偏执，创立脾阴学说[4]，在用药上指出半夏、砂仁、豆蔻、生姜之属只适合于脾阳不足，不能温化水谷之证，而对于脾阴不足，津液无法融化水谷者则鞭长莫及，此时应选用人参、花粉等滋阴补益之品，使阳得阴助而生化无穷。

2 以脏腑论治血证各有侧重

2.1 尤重调脾胃唐氏在诸多血病的论治中，将“泻胃”摆在突出重要的位置上。如在《血证论·吐血》中明确指出肺与肝虽然都属血的来路，但实际由“胃主之”也。血的归宿在于血海，而冲为血海，其脉彰显于阳明。阳明胃腑，以通为用，以降为和，下行为顺，气逆吐血的原因应责之于通行之令失能，此时应“急调其胃”，使气机条达，吐血自止[5]。在“止血”部分的论述中，开篇就提出了“其法独取阳明”的论点，认为如有离经之血蓄于胃中，虽与燥屎不同，但都属胃家之实证，应投以降气止逆，釜底抽薪之法。在《血证论·目衄》亦指出泻阳明胃经之热，是治疗目疾的一大法门。方药尤崇仲景泻心汤与葛可久十灰散。在“宁血”部分，唐氏仍指出血不得安的重要原因为胃经遗热未尽，气燥而伤血，并指出其临床症状多为大渴呕哕，恐闻人声，情绪乖戾，夜卧难安。治疗上主张用犀角地黄汤、白虎汤及甘露饮等清胃生津之方[6]。在“补血”部分，唐氏亦提出补法不一，先以补肺胃为要，后述中，又指出脾主统血，运行上下，濡养四肢百骸，五脏皆受气于脾，提出“故凡补剂，无不以脾为主”的思想。在遣方用药上，不落窠臼，尤重补脾阴[7]，代表药味花粉、人参；常用方为滋胃汁、滋脾汁、滋胆汁等以生津化水谷，“折衷中西之医法”。在《血证论·唾血》中，唐氏批驳了时医只知脾为藏血之器的愚昧，尖锐而明确地指出只有脾的统血功能正常，血才可循经而不妄动，并指出唾血的实质是脾的阴分受病，失去统血之能而导致。在治疗上，针对脾经火热的实证，主张用泻心汤加生地黄、当归、花粉、白芍、枳实、甘草、蒲黄；对于脾胃阴虚者，则喜用麦冬养荣汤加阿胶、蒲黄，或甲乙化土汤加花粉、生地、莱菔汁等滋利脾阴之品。唐氏认为在《血证论·吐血》中，唐氏仍指出呕血虽首责肝胆，但没有不关乎胃腑者，并指出凡呕证带血者，多系胃逆血枯，为难治之疾，力主麦门冬汤、大半夏汤，或选四物汤配枳实、甘草、茯苓、萝卜汁、生姜等清利胃气、养血止呕之属论治。唐氏在用药上凸显出建立在精研病因基础上“胆大心细”的风格，崇荡涤肠胃、推陈致新的大黄，赞其有“除暴安良”之功，既全下降之能，又无留邪之弊，又为血药，既是气药，止血而不留瘀，实为“百无一失”之佳品，有力地驳斥了时医畏其势雄力强、敬而远之的遗憾。但唐氏临证亦绝非孟浪，注重中正平和，不落丹溪过用苦寒与修园徒遣温补之偏。血证从脾胃论治的思想古已有之，至明清时期多有发挥，在李梴的《医学入门》中即有“血病每以胃药收功”的论述，后繆希雍《先醒斋医学广笔记·吐血》明确了降气即是降火的治疗原则。唐氏从气血水火与脏腑的辨证关系入手，以“滋脾阴、泻胃实”立法，发皇古义，融会新知[8]，妙在梳理调节脾升胃降的气机，以攻为主，攻补兼施，使气顺则血安，中土旺而血自止。

2.2 力倡养肝木肝主情志，条畅气机，气行则血畅；肝藏血，有助于血液在脉中正常运行，防止其逸出脉外而发生出血；肝为刚脏，体阴而用阳，非柔润不和，须赖阴血的濡养方能发挥正常的生理作用[9]。唐氏在《血证论·脏腑病机论》中十分详细地阐述了肝与血证的关系，扼要地讲到：“至其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致郁遏，则血脉得畅。”七情所伤，五志过极，火热内燔，或久病肝阴耗损，均会招致气火冲上，血随气逆，溢出脉外而致出血。唐氏在从肝论治血证时，虽注重清肝、平肝之法[10]，然亦不忘柔肝养肝，殊为可贵。在《血证论·吐血》“补血”部分，唐一语点出“故补血者总以补肝为要”的原则。在《血证论·吐血》中，亦指出“一切吐咯无不当之治肝肺”之说。对于肝血虚者，主张用四物汤配知母、酸枣仁、云茯苓、牡蛎、阿胶。四物汤[11]为补血圣方，取治肝肾，兼调冲任，并以芍、地之阴柔凝滞伍芎、归之温润流动，加以知母益阴、枣仁安神、茯苓健脾、牡蛎潜镇、阿胶止血，动静结合，刚柔并济，共奏敛肝滋血，清热除烦之效。此外，唐氏还重用仁熟散，方中包括柏子仁三钱，熟地四钱，枸杞三钱，五味子一钱，山萸肉三钱，桂心二钱，人参三钱，茯神三钱，菊花一钱，枳壳一钱。该方之药以入血分者为多，且肝、心、脾、肺、肾诸阴共补，温润养血，效专力宏，唐氏谓其与炙甘草汤有异曲同工之妙。在补肝血中，唐氏亦强调“中焦受气取汁”的重要性，法仲景炙甘草汤[12]，借桂枝温通心阳，化赤为血而充百脉，纠正了时医徒用归、地之谬，亦多用远志、枣仁等入心理血之源，丹皮、栀子等入心清血之源。

2.3 血病治肾为亮点历代血证名家在临证论治时，多从阳明、少阴与冲任入手，鲜有以肾论者。唐容川独辟蹊径，从肾论治出血诸证，多选安肾、滋肾、泻肾、纳肾（气）之法，使人耳目一新，振聋发聩。（1）早在《血证论·脏腑病机论》中，唐氏就指出，肾为水脏，含元阴元阳，根系丹田。肾水充足，则韬光养晦、龙雷不升，阴平阳秘。若水虚则不能引火归元，致心肾不交，遗精失血，肿满喘逆诸证。唐氏遵仲景之学，认为治血以治冲为要，又因肾脏居于冲脉之下，为冲脉之根，故提出“安肾即是安冲气”。在用药上喜遣龙骨、牡蛎对药[13]以降雷龙之火。龙骨系化石之属，牡蛎为贝壳之类，二药相合，前者益阴之中能潜上越之浮阳，后者益阴之中能摄下陷之沉阳，仲景常以两药配伍，以求镇静安神、软坚散结、止血止带作用加倍。唐氏在以上基础上加用白薇、附子、白芍、甘草、大枣、生姜组成二加龙骨汤。甘草、大枣自中土以运上下，生姜、白薇清散上焦郁火，附子、白芍、龙骨、牡蛎温敛下焦之火。全方以温为正治，以清为佐制，若随证加用麦冬、五味之属，可收“引冲归宅”之妙。（2）唐氏亦重视肾阴肾阳的突出作用，灵活把握“上济君火”“上交肺金”及脾肾先后天互滋互养的辨证关系，认为治虚证不可不早，力推地黄汤[14]加减。该方由熟地黄一两、山萸肉五钱、山药五钱、茯苓三钱、牡丹皮三钱、泽泻三钱组成。其中重用熟地黄为君，大滋肾水，佐以山茱萸养肝之阴，既取乙癸同源之义，又防肝木盗水之弊；派山药补脾，启水津以给肾。再用牡丹皮清心包之火以安肾，又遣茯苓、泽泻化气利水，以泻为补，“虽非生水之正药，而实滋水之要药”。对于肾阳亏虚，则主要采用肾气丸加牛膝、车前，或黄柏、知母治之。唐氏反对景岳“多集补药”的弊端，指出肾水赖阳以化，肾阳赖水以封，应取阴中求阳、阳中求阴之法，灵活化裁，方能游刃有余。（3）唐氏理论的又一大创新当属提出“肾主咯血”之说。通过对咯出之血色、质的观察，结合深厚的临证功底，分析出咯血应为肾气不化，膀胱失司，水沸为痰，扰动胞血所致，告诫医者应泻肾中的“痰水”以救逆乱之祸。方药力主地黄汤加五味子、旋覆花、天冬、蒲黄；痰火盛者，用大补阴丸配牛膝、茯苓、丹皮、蛤蚧等。（4）唐氏还指出，对于反复出血、病势缠绵、迁延不愈者，多有真阴耗损，乃至肺气不敛、肾气不纳之象，认为其“最为难治”，主张用六味丸加五味、沉香、磁石之品以填补镇纳之，或用肾气丸加寸冬、五味、牛膝，并记住肉桂、附子以引气归元。唐氏“血病治肾”的思想根源于《伤寒》的精髓，结合他本人提出的血水相因[15]的观点，以肾主水液理论，对后世影响深远，至今仍有效地指导着临床实践[16]。

3 特殊方药的使用

唐氏用药，不拘一格，以“和”为贵[17]，在血病的治疗中剑走偏锋，经常使用一些大众医家较少遣用之品，但往往药证合拍，效如桴鼓，给人启迪。

3.1 童便在《血证论·吐血》的“止血”篇中，唐氏颇为得意地赞赏了童便的神奇之功，并记载了他每日清晨服食自己小便的经历。人尿入药始见于《本草经集注》，后世多有发挥。血证用尿，乍听觉得有些玄机，但深入分析之后，顿觉唐氏用药之妙。童便很早便被医家[18]视为“降相火之要药，消瘀血之神品”，以人乳、胞衣并称为“接命之至宝”；又因其味咸，契合《黄帝内经》“咸走血”之义。唐氏谓其能自还神化，服制火邪以滋肾水，大有功用，并得出“服童便者百无不生，不服童便者百无不死”的预言。

3.2 花蕊石在消瘀血的过程中，唐氏推崇的主药为花蕊石[19]，亦属较为“冷门”之品。唐容川将其煅为末，每服三钱，命之曰花蕊石散。该药为变质岩类岩石蛇纹大理岩，味酸、涩，性平，归肝经，为化瘀止血的要药。历代医家多视其为止血要药，如《本草纲目》有言花蕊石能“使血化为水，酸以收之也”，《增广和剂局方药性总论》亦谓其“敷金疮其效果如神”。唐氏在众多血证佳品中唯独青睐此药，是看重了其“恶血去而气不伤”的优势。在使用本药时，唐氏也敏锐地发现了其只可祛瘀，而不能生新的弊端，因此在临证时，多将其配以圣愈汤加丹皮、桃仁、红花、枳实、甘草补泻兼有，瘀去而正不伤，以得万全。

3.3 白凤膏在《血证论》中，唐氏在“补血”部分记述了一个有趣的方子——白凤膏。该方由平胃散化裁而来，组成为黑嘴白鸭一只，大枣一升，苍术、厚朴、甘草、陈皮各三两、陈酒。本方有浓重的平胃散的影子，精妙之处即在于加入了“黑嘴白鸭”。鸭为血肉有情之品，攻善凉血，其性滋阴，就乃五谷之精化生，其性和阳，与诸养胃之品同伍，可收到纯和之效。鸭还可化平胃散之燥为柔和，治水米不进，发热劳倦，“诚有殊功”。

在唐氏的方药中，还有不少平素不常使用之药[20]，如礞石（礞石滚痰丸）、团鱼（团鱼丸）、田螺（田螺捻子）、虾蟆（金蟾丸）、金箔（金箔镇心丹）等，随证配伍，可有逐痰涎、破癥瘕、去腐肉、杀诸虫、镇心安神等功效，体现出容川详于辨证、精于用药的临床家本色。

《血证论》为晚清著名中医临床家唐容川的代表作，其对血证的论述条分缕析，见解独到，严谨精辟，匠心独运。在“血上干证”的论治中，唐氏详审病因，不落窠臼，尊古贤之要法，纠时医之流弊；治疗上以脏腑理论为指导，强调胃、肝、肾三脏同治，对于中焦，提倡“泻胃实、滋脾阴”；对于肝木，主张“体用皆养”，理血和血；提出“血病治肾”理论，力主安、滋、泻、纳四法；用药独特，倚重金石贝类及血肉有情之品，效专力宏。唐氏汇名家之要义，融众医之妙法，参合心悟，别有灼见与发挥。以血证的治疗为切入点，可以管窥豹，深刻领略血证大师唐容川的风范，以期采撷精华，更好在临床论治杂病。

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