叶天士治疗血分证与血证特色初探

陈晓宇 卢晨 余金犇 钮志铖

摘要：目的：探求叶天士在血证与血分证上治疗特色，指导临床用药。方法：从《临证指南医案》出发，有机结合临床实际。结果：血分证是属于温病卫气营血辨证中，温邪侵犯人体达到血液的阶段，血证是气血津液体系中，血液及血液运行异常归纳汇总的一类疾病。结论：叶氏于血分证，见证便行凉血散血方，而于血证则循病因而立法、处方，两者方药虽有所重叠，立法却截然不同。

关键词：叶天士;血证;血分证

【中图分类号】R-3【文献标识码】A【文章编号】2107-2306（2019）05-181-02

叶天士，名桂，号香岩，祖籍安徽歙县，行医于江苏。其父，曾祖父均为当地名医，叶氏幼时勤奋好学，尚修进士科，其父去世后专心习医，后行医活人无数，医德高尚，终成一代临床大家。后世弟子整理编辑其学术思想、临床案例著有《温热论》、《幼科要略》、《临证指南医案》[1]等作。叶天士创立了卫气营血辨证，原是用于温病阶段的划分，但叶天士所指血分证的范围远超出温病范畴。血证是各种原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道而出的一类出血性疾病，在叶氏留有众多治疗吐血，衄血医案，其治疗思想与血分证大相径庭。因此笔者通过对比叶氏血分证和血证临证中的遣方用药及治疗思想，归纳总结出叶氏治疗血分与血证的特色，现总结如下：

一、血分证与血证的范围

血分证以出血、紫斑、高热等为主要临床表现，出血是血分证的最常见的临床表现，热盛动血会出现血上逆之吐血、衄血或血下泄之便血、尿血;血热互相搏结，则会出现瘀斑，瘀血内阻。叶天士遵《黄帝内经》《伤寒论》之旨，并结合自身临床实践，在后世医家关于血及血分的论述启发下，依据温邪袭表，由浅入深的过程，将其分为“卫、气、营、血”四个阶段[2]。血分证为温病重症，温热病邪已深陷血分，而致伤阴或出血的特殊阶段。

“血证”一词首见于明·虞抟所撰的《医学正传》，该书引《黄帝内经》“大怒则形气绝，而血菀于上”以及“怒则气逆，甚则吐血”等诸多以出血为主要症状的条文论述血证概念。现代《中医内科学》教材则以此为基础，运用气血津液辨证将临床出血病证归为血证[3]，将其定义为各种原因引起的，血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的一类出血性疾患，出血也是血证的重要表现形式之一。

二、血分证与血证的异同

“血分证”是叶天士所创温病卫气营血辨证中温邪内侵的一个阶段，与卫，气，营共同作为划分，温病发展的尺度，四者常见兼证，各有特点却不完全独立。叶氏将温邪侵袭人体，而出现高热，出血，斑疹之时的病理阶段称为血分证，它以血液运行异常为主要表现，兼有外感温病症状，但以血行异常最为危重。而血证是气血津液体系中一大类血液运行疾病，所属范围与血分证大相径庭，且血证虽有出血，但是间杂其他症状亦为危重，如脾虚血脱中，气虚纳差同属主症。

高热谵语为血分证的主要临床表现，尽管温病后期的血分证与热盛迫血型血证均会出现热盛和出血等症状，以及发斑等类似的临床表现。但血分证发病急骤，属温病危重时期，血分证的出血为多脏腑、多窍道的急性出血，可见鼻衄、齿衄、便血、尿血等症状，且常伴有高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、有时抽搐的临床表现，其传变迅速、病情险恶。而热盛迫血型血证常有反复发作的慢性病史，出血量少于血分证出血，一般无舌质红绛等热盛伤津的表现，也无温病传变迅速这一特点，更没有闭窍、动风等兼证。从临床表现来看，尽管二者均有出血症状，但血的临床表现，而血证并无高热症状，虽然血虚、血瘀会出现发热，但其严重程度远不及血分证之高热。综上所述，血分证属于温病范畴，而血证属内科范畴，二者说理工具不同[4]。

血分证中热入营血重要的标志之一为紫斑，而血证中也有紫斑病症，所用方药同为犀角地黄汤。对于斑疹，叶天士的辨证多从温病着手分析，考虑温邪入血分，迫血外出，留表生斑。同内科血证中，火热之邪迫血妄行，外溢成斑[5]。二者分析虽然不同，但是皆是有热入血之证，故选凉血清热之药，在紫斑一病上血分证与血证殊途同归，更说明两者各为独立体系的，但有相互交叉的部分。

三、自成一体，血分从血治

血分是用于区分温病的阶段，有别于卫气营分，血分证为温病卫气营血传变过程中最危重的阶段，叶天士认为，“入血”是辨治血分证的关键，《温热论》载：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。《临证指南医案·卷五·癍痧疹瘰》中有“湿温杂受，身发斑疹……又，舌边赤，昏聩，早轻夜重，斑疹隐约，是温湿已入血络。”此湿温久作，深入血分，故“议清疏血分轻剂以透疹……”叶天士用犀角、金汁此类大寒之药，直降血分之热势，凉血以除温邪[6]。同理，又有《临证指南医案·吐血》叶天士治一失血病人：“失血，口碎舌泡。乃情怀郁勃，内因营卫不和，寒热再炽，病郁延久为劳，所喜经水尚至。议手厥阴血分主治。”药用犀角、金银花、鲜生地、玄参、连翘心、郁金。叶天士从血分辨治，患者因情志郁而化火，热入血分，以犀角地黄汤加减，银花、連翘清气分郁热，犀角、生地、玄参清血分炽热，郁金活血化瘀解郁。《未刻本叶氏医案》载一“鼻衄”医案：“头胀，鼻衄，犀角地黄汤加白茅花、侧柏叶。”此案虽与前案用药略有不同，但治法与前述温邪入血分案相同，亦是清热凉血散瘀法[7]。总而言之，叶天士在治疗上谨守“诸热瞀瘛，皆属于火”之病机，以犀角地黄汤为基本方加减，其对血分证和血证的治疗思路可见一斑。

四、从因而治，血证不治血

血证是指各种原因引起的血液运行异常，叶氏治疗血证多从“多种原因”下手，对因治疗。如心脾两虚虚导致的血行无力，脾不摄血。如《临证指南医案·便血》载：“上年夏季，络伤下血，是操持损营。治在心脾。”药方为归脾饴糖丸，该案中患者因前一年夏季劳伤心血，心在时合夏，故而心营不足而致营血亏虚。叶天士对于出血，并不急于使用治血之药而是从病因治疗，用归脾丸加饴糖，在归脾丸益气健脾、养血安神的基础上加饴糖一味药，助脾生血，助心行血，营养周身以治疗血不循脉之证。又有《临证指南医案·肝火》中多处可见因肝气不疏而导致的肝木克土、肝胃不合而致肠红的病案，叶氏亦多从疏肝理脾、调和肝胃立法，如诊治一患者：“郁怒，肠红复来，木火乘腑络，腹中微痛，议与和阴。冬桑叶、丹皮、生白芍、黑山栀、广皮、干荷叶边、生谷芽”。此案中患者因肝气不疏致肝木犯脾，“郁怒，肠红复来”，提示为近血，法当养阴清热、健脾理气。以牡丹皮、栀子清肝热，桑叶、白芍养肝阴，陈皮、荷叶疏肝理脾，而加一味生谷芽，足以体现叶氏用药独到之处，不仅疏理肝气，亦可健脾开胃，而不是针对血证用药。

五、小结

总而言之，血分证是各种原因导致的“温邪”侵入血分，出现斑疹，出血等症状的疾病，而血证则是多种原因引起的血液运行异常。二者治疗用药上有重合之处，而论治疗思想则大相径庭。血分证是温邪进入血分而从血分轮治，血证则针对血液运行失常的病因施治，两者虽有交叉，但始终属于不同体系。叶氏对于血分证和血证分别治疗，使用不同思路，遣方用药各成体系，为临床诊治提供更清晰的思路，分门别类，治疗才能效如桴鼓。

参考文献

[1]清·叶天士《明清名医全书大成--叶天士医学全书》[M].北京：中国中医药出版社，1996.9.

[2]屠燕捷，方肇勤，杨爱东，郭永洁.叶天士卫气营血辨证标准与理法方药[J].中华中医药杂志，2016，31（03）：788-793.

[3]王蜀嘉.以唐容川《血证论》为基础探讨中医血证的诊断学特色[D].北京中医药大学，2016.

[4]张佳乐，洪靖，牛淑平.血分证与血证异同辨析[J].安徽中医药大学学报，2017，36（04）：3-4.

[5]蒋文明，陈大舜.叶天士凉血散血法治疗内伤血证的基本方剂结构[J].中医杂志，2000（03）：187-188.

[6]翁逸群，张翔，钱俊华.叶天士医案治血特色探析[J].浙江中西医结合杂志，2017，27（05）：430-432.

[7]钱月慧.《未刻本叶氏医案》血证治疗特色及用药规律探寻[J].辽宁中医杂志，2013，40（01）：71-72.