住院医师规范化培训中医经典教学的实践和思考

冯蓓蕾 舒 勤陆逸莹

（上海中医药大学附属上海市中西医结合医院，上海 200082）

中医住院医师规范化培训（以下简称“住培”）是为中医培养合格的临床初级人才。该项工作在我院已开展数年，相较于西医住培的基本理论和技能而言，中医住培生要娴熟掌握中医临床思维较难，将理论和技能融会贯通、灵活地运用于临床实践则更难，因而在住培阶段逐渐培养住培生中医临床思维就显得尤为重要。基于此，我院在住培常规培训的基础上开展了中医经典临床教学，以探索中医住培更好的培养模式。以下就该教学工作在临床开展的目的、具体方法和存在的问题和启示总结如下，以飨同道。

1 在住培阶段开展中医经典临床教学的目的

住培是医学生在完成医学本科学习后以发展各种能力为目的的毕业后医学教育，对提高医师的综合临床素养有着深远意义。据不完全统计，一名医学本科生在校期间所学知识，只够毕业后从业使用知识的10%，而其余的90%必须来源于临床不断实践[1]。医学是实践性很强的一门学科，不经过大量实践很难将理论和临床融会贯通，也很难成就一名优秀的医师。德国是最早提出住院医师规培的国家，此种模式现已为世界医学界所认可。我国开展住培工作起步较晚，而此项工作对中医来说是个挑战。

住培不论中医还是西医均以培养具有良好职业道德、扎实医学理论知识和临床技能，并能独立、规范地承担专业内常见、多发病诊疗工作的临床医师为目的，因此岗位胜任能力是住培阶段的核心内容。由于西医住培开展的临床实践和专业理论知识培训与临床具有很强的关联性，规范化培训后考核评判标准统一，容易达成培训目标。而对于中医的住培工作来说，由于医学体系和诊治模式与西医学截然不同，一方面中医理论知识在临床实践中缺乏客观指标上的某种“对号入座”，而现行的中医住培主要参照了西医住培的模式（中医开展住培工作时间短，没有成熟的经验可参考）；另一方面，中医诊病即中医思维形成非一蹴而就，需要一个漫长、循序渐进的培养过程，而其评价指标主要是临床实际疗效，这对于入行不久的“小中医”难度极大。因此反而形成住培生在临床上更快地掌握西医的诊病思维模式，而削弱了本身中医思维方式，久而久之就造成了他们临床诊疗中中医思维紊乱和临床疗效低下或缺乏，从而使中医住培目的难以顺利达成。

中医学古往今来一直是一门实践医学，中医经典是反复临床实践后高度概括的理论承载体，因此它们是中医学的源头，也是我们后人学习并实践的依据，只有深刻理解了中医学核心思想，才能在临床实践中运用这种思维进行诊病治人，才能取得预期、满意的疗效。基于此点我们将其引入中医住培阶段的临床教学工作中，在原有中医住培模式不变的前提下，探索符合中医住培临床实践的一种新模式，同时也为临床如何更好开展中医经典教学积累经验。

2 在中医住培阶段中医经典临床教学具体实施的方法

2.1 开设围绕临床问题为导向的中医经典讲座 中医经典虽是中医学源头，但在大学基础教育中并未引起人们足够的重视。蒋跃文等[2]曾指出目前仅有北京、广州、湖北等几所老牌的中医药院校仍坚持经典课程的单独教学并能保证一定的教学时数外，其他兄弟院校的经典课程要么合并，要么严重的压缩了教学时数。而莫春梅等[3]也指出原有的经典教学模式已不能适应现代中医学习的需要，如学生动手较少，与临床结合不多，现代教育手段较少等。这就造成中医住培生在毕业前对中医经典理论体系上把握不完整，对知识掌握上存在着很多差异，为尽可能减少占用住培生过多学习时间，又考虑到在住培阶段以培养住培生中医临床实践能力为主，故我们开展了围绕解决临床实际问题为导向的中医经典理论讲座。讲座中教师以临床的一个问题为出发点，进行系统性经典条文串讲，并讲解临床运用思路和注意事项，这样参与中医经典理论学习后，为其独立临床工作建立中医诊治思路奠定了很好的理论基础。例如我们开展了“从《伤寒论》看临床疗诊路径－以咳嗽为例”和“仲景辨治欲愈证对临床的启示”的二次讲座，通过讲座学习，住培医师发现张仲景的《伤寒论》不仅是一部经久不衰的中医“宝典”，更是临床实践的实用手册，这样一方面增进了住培生进入临床后学习中医经典的热情和积极性，另一方面也为他们在临床实践中遇到困难后找寻解决途径提供了学习的参考方向。又如我们开展了二次“柴胡汤类方的临床应用”讲座，由于经典方证教学中方与证的对应关系讲解条理清晰，有似西医学地“对号入座”的关系，便于初学者掌握，所以教学效应明显，很快就有住培医师能在临床应用经方诊治病患，并取得了很好的疗效，这样一方面提高了住培医师临证的自信心，另一方面也激发了他们将来成为真正独立中医执业医师的自豪感。

2.2 针对中医经典讲座开设临床教学门诊 既然中医经典是一门实践医学，那么“光说不练”就难以将经典理论与临床实践完整地呈现给规培生们，也难以教会他们如何应用于临床，为此我们结合中医经典讲座针对性地开设了中医经典带教门诊。该门诊我们采用双导师负责制进行带教，带教老师由1名资深的中医药大学基础医学院的教师和我们临床医学院擅长中医经典诊病的临床医师担任，带教过程采用由1名住培生独立完成中医四诊的采集，2~4位住培生作为后援和观察团队参与诊治过程，诊治中的每一个过程带教老师团队采用指导和启发式的问题帮助住培生最终完成整个诊治过程，最后由带教老师团队对病案进行总结和提出本案例住培生的诊治中存在的问题和改进的方向。整个带教过程为2.5~3 h，带教门诊结束后由参与带教的住培生们推选一人整理病案，并进行分享，在下一次门诊带教前由临床医学院的带教老师反馈治疗效果。这种新颖的门诊带教方式对住培生来说既是挑战，又是机遇。说其挑战是基于在没有完整的中医临证思维下，独立完成病患的诊疗难度不小；说其机遇是基于通过带教学习，让住培生学习了中医诊病的思维方式，了解了自己临证中中医理论知识转化为临床实践思维中所存在的问题，这种“手把手”地，类似于师承教学地一种中医临床教学模式，在后续我们总结中发现住培生特别容易接受，且参与此类教学的住培生在中医思维建立上特别的快和好。

2.3 开设与中医经典相关形式多样的活动 除了定期开展中医经典讲座和临床门诊教学外，我们还开展了形式多样的活动，一方面巩固我们的中医经典教学成果，另一方也培养住培生主动学习和应用中医经典的兴趣和能力。首先我们分阶段组织规培医师进行各种形式的中医经典学习或临床应用分享活动。如2014级规培生在学习了《金匮要略》后整理了其中“湿病”诊治，并以小讲座的形式分享了学习体会；2015级规培医师在学习了“柴胡汤类方的临床应用”后在脑病科临床工作中应用柴胡龙骨牡蛎汤治疗中风后情志病，疗效明显，并以个案分享的形式与大家分享体会。其次我们亦通过竞赛活动，如“经方知识大奖赛”和“临床中医病案撰写”评比以促进中医理论知识的再学习和巩固，从而为临床中医思维的建立奠定基础。

3 在中医住培中开展中医经典教学存在的不足和启示

3.1 中医经典教学师资严重不足 中医住培阶段开展中医经典教学是为住培生提升中医临证能力的一种尝试，然带教师资长期严重不足直接导致中医经典带教工作难以有计划、定期、由浅入深开展。近年来由于医师职业压力大、薪资与付出严重不成比例以及医患矛盾紧张等诸多原因造成医务人员大量流失，因此大部分临床师资是在承担繁忙临床工作的前提下兼职带教，同时一般临床医师往往偏重临床和科研，因为这些直接与其职称晋升相关，因此在教学工作中投入的时间和精力就少。而对中医经典带教工作来说除上述原因外，具备扎实的中医经典理论功底且勤于临证而又有体悟的师资凤毛麟角，虽然我们举办了一些能“吸人眼球”的经典讲座和临床带教，但由于教学不定期和教学内容分散，因而教学的连贯性不强。然而值得欣慰的是我们在教学活动中发现很多中医经典爱好者，且理论功底较好，稍加时日可能他们就能可成为日后的师资，这也许是中医传承的另一种魅力所在吧。

3.2 院校合作模式在临床经典教学中值得探索 作为规培基地的大学附属医院，本身除了承担繁重临床医疗服务于一方百姓外，也兼具大学临床课程和见习、实习和规培等多重的教学任务，因兼职教学往往偏重于临床，而忽视中医基础理论，这使得学生更易接受“一病一治”的理念，而难以更好将学校所学的理论与临床融为一体，从而难以建立中医临证思维。我们在开展双导师的中医经典教学中发现建立院校临床教学合作，能很好地解决此种矛盾。我们采用此种教学模式，将上海中医药大学基础医学院中医经典教研室的老师融入临床医学院教学团队中，一方面就教师而言，学校中医经典讲学的老师在教学中将其在学校教学中“纸上谈兵”转变为临床上的“临证用兵”，丰富其学校教学内涵的同时也为他们搭建了理论与临床交流的平台，而于临床教师而言，通过此种教学也强化了他们对疾病中医基础理论的认识和经典的再学习，有利于提升中医诊治疗效和临床教学能力；另一方面对于住培生而言，采用双导师教学，能使他们在理论和临床二者中找到较熟悉的“语言”，从而让他们更好理解二者，从而逐渐建立起中医临证思维。中医师带徒的传承模式已得到广泛的认可，而院校合作模式下双导师教学可能是另一种师承的方式，值得大家进一步探索。

[1]国务院《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发【2011】23号）[EB/OL].(2011-07-07）[2015-10-15].http://www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content_1901099.htm

[2]蒋跃文，曾江琴.对中医经典教学及人才培养的几点思考[J].中国中医药现代远程教育，2014，12（4）：71-72.

[3]莫春梅，史伟，荣震.加强中医经典教学，培养中医临床思维模式[J].浙江中医药大学学报，2011，12（35）：939-940.