小儿输尿管软镜钬激光碎石术的围手术期护理

俞慧琴，诸靖宇，赵 丽，何 慧，陈惠娟，饶晓珍

(杭州市第三人民医院，浙江 杭州 310009)

患儿肾脏体积较小，心肺功能发育尚不完善，对手术打击的承受能力低。近年来，输尿管软镜碎石技术因其经人体自然通道、创伤小、重复性好、恢复快、并发症少，具有良好的安全性和有效性，已逐渐应用于婴幼儿和儿童的各种上尿路结石处理[1-5]。2016年1月至2017年1月，我科运用经尿道输尿管软镜联合钬激光技术，对32例患儿的上尿路结石进行碎石治疗和全面的精心护理，取得良好的疗效，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共32例患儿，男19例，女13例。年龄0.6～14.6岁，平均(9.4±0.7)岁，其中<3岁4例。结石位于输尿管上段14例；肾结石13例，其中双肾多发结石2例，单侧多发肾结石3例；肾结石合并同侧输尿管上段结石3例，合并对侧输尿管结石2例。结石最大直径3.3cm，平均(1.6±0.7)cm，其中7例结石>2.0 cm。均经泌尿系彩超和CT检查明确诊断。

1.2 手术方法

均采用静脉复合麻醉，患儿取截石位。常规消毒后，经尿道置入F4/5.6～F8/9.8输尿管硬镜至膀胱，找到输尿管口，置入镍钬导丝并沿导丝进入输尿管内。在预留置导丝的引导下置入输尿管软镜鞘及F7.5输尿管软镜，结合人工注射器注水，找到结石。根据结石的大小、颜色及硬度等，调节钬激光功率(18-32W/30-40Hz)粉碎结石。碎石完成后，置入F6的DJ管一根并留置导尿。术后常规复查KUB确定碎石效果及DJ管位置。如置入F8/9.8输尿管硬镜时有“抱镜感”即终止手术，退镜后予以留置F6的DJ管，2周后行二期或三期软镜碎石治疗。

1.3 治疗结果

本组32例患儿输尿管软镜联合钬激光均碎石成功。单次手术时间10～ 60 min，平均30 min。本组11例(11/32，34.4%)一期输尿管软镜成功碎石，21例(65.6%)需行二期(18/32，56.2%)或三期软镜碎石(3/32，9.4%)。严重肉眼血尿1例(1/32，3.1%)，尿源性脓毒血症2例(2/32，6.2%)，其余29例患儿无严重并发症。术后1～2d拔除导尿管，住院时间3～5d，平均4.2d。术后随访2～15个月，平均(7±1.3)个月，结石总清除率100%(32/32)，无复发。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患儿家属对其治疗疗效常有顾虑。因此，责任护士耐心地向患儿家属详细介绍此治疗术式的独特优点及成功病例，尽可能地消除患儿家属的疑虑和紧张恐惧心理。患儿入院后护士主动、亲切地接近患儿及其家属，详细了解患儿的特殊生活习惯和爱好，多抚摸接触；本组8～14岁的患儿有23例，将其带与同病房患儿进行交流，有利于消除患儿恐惧抵触心理和不安全感；其中12例患儿及家属要求进一步详细了解手术过程，因此我们向其展示了手术演示图如基于CT检查构建的“患儿的虚拟现实仿真内镜”。另外，有3例肾结石患儿，经济条件较好，应家属要求选择了3D打印模型，更加直观个体化地全面了解手术方案。同时向患儿及家长交代术后及麻醉期间所需要选择的体位、饮食以及可能出现的并发症和注意事项，取得患儿家长密切配合并以积极乐观的态度接受治疗。

2.1.2 术前准备 在术前需完善各项常规检查，确定结石部位及大小，明确诊断。对<36个月的4例患儿，3例为母乳喂养，予术前禁食4h，1例为配方奶粉喂养，予术前禁食6h、禁饮2h；对>36个月的28例患儿，术前禁食6h、禁饮2h。术前半小时所有患儿均应用抗生素预防感染；对于年龄较小，哭闹不止不能配合的5例患儿，术前30～60min予以肌注咪达唑仑(0.15～0.2mg/kg)。

2.2 术后护理

2.2.1 术后生命体征护理 术后全身麻醉未清醒时，予去枕平卧位，头偏向一侧，谨防误吸。每小时测定患儿体温、脉搏、血压及呼吸情况，以便及时了解术后生命体征变化情况。

2.2.2 导尿管护理 术后常规留置导尿管。在患儿麻醉未醒、哭闹、烦躁不安、睡眠时，均予约束带约束四肢，避免误拔导尿管损伤尿道。导尿管保持开放状态，禁止夹闭且需引流通畅。另外，严密观察尿色、尿量变化情况，完善护理记录。术后1-2d予以拔除导尿管。

2.2.3 DJ管的护理 32例患儿碎石术后均常规放置DJ管。向患儿家属讲解留置DJ管的重要性，需着重交代注意事项及可能出现的相关并发症，尤其需交代DJ管引起患儿腰部及下腹部不适、血尿及排尿末段不适或疼痛，或可出现尿液反流。因此，选择长度、管径合适并具良好材质的DJ管相当关键。此外，嘱患儿适当多饮水，合理饮食；保持大便通软，慎憋小便，避免剧烈活动等。本组术后4～6h有5例患儿出现排尿终末下腹部疼痛不适，予诺仕帕(盐酸屈他维林注射)解痉、适当多饮水和转移患儿注意力、解释沟通等综合措施处理，半小时后症状均缓解。

2.2.4 术后并发症的观察与护理 (1)术后肉眼血尿。本组患儿术后均出现不同程度肉眼血尿，其中1例(1/32，3.1%)呈鲜红色肉眼血尿，及时汇报医生，经积极的止血药物使用和对症治疗，包括嘱患儿减少活动，适当多饮水，肉眼血尿逐渐变淡，术后第4d好转出院；(2)术后尿源性脓毒血症。尿源性脓毒血症是上尿路腔内碎石术后最严重的并发症之一。如患者术中术后出现高热、寒战等全身感染症状，需高度警惕尿源性脓毒血症的发生。应及时及早予以广谱、有效抗生素治疗。本组2例(2/32，6.3%)患儿术后出现高热、寒战，血常规白细胞显著升高，拟诊“尿源性脓毒血症”。即遵医嘱予以吸氧、补液、物理加药物降温等对症处理，密切观察患儿的呼吸、脉搏、血压及肢端温度变化，同时静脉给予足量的泰能针q8h抗感染治疗，剂量根据患儿体重调节。保持引流足够通畅，谨防感染性休克发生，并规范留取血、尿培养标本，作为调整敏感抗生素治疗的依据。经有效、足量抗感染治疗后，术后第4d，2例患儿体温及各生化指标均恢复正常。

3 出院指导和随访

出院前建立随访记录档案。在患儿留置DJ管期间，向患儿及其家长交待应注意事项。如患儿出现不适症状通过减少活动及大量饮水仍不能缓解，应及时来院复诊。建议患儿务必在术后4周返院取出DJ管。鼓励患儿日常多饮水，饮水量婴儿≥150 ml/kg，幼儿≥125 ml/kg，> 36个月患儿每日应至少饮水500～1000ml。此外，根据患儿的结石成分，针对性地进行个体化的饮食指导：如本组8例草酸盐结石，嘱患儿少食富含草酸的食物；对3例尿酸盐结石患儿建议采用碱性饮食，避免过多食用含嘌呤丰富的食物；对5例磷酸盐结石建议低磷、低钙食物，忌大量饮用牛奶等。由于泌尿系结石复发率可高达50%，要求出院后患儿定期复查尿常规、血生化(肾功能)及泌尿系B超，建议长期随访或进一步行尿液代谢成分分析[7]。

4 讨论

随着新型软镜材料的升级及相关辅助设备技术的进步，输尿管软镜在上尿路结石诊治中的应用越来越广泛。目前一些欧美医疗中心将输尿管软镜作为治疗儿童输尿管上段结石和肾结石的首选方法[4-6]。

本组32例患儿中有21例行二期或三期软镜碎石，相对增加了患儿入院及麻醉次数，此时护理人员需配合经治医生，术前要反复向患儿及家属解释二期或三期碎石的可能性和必要性，以及儿童泌尿系统生长发育特点及结石大小、部位、硬度对手术的可能影响。由于小儿很难准确、清楚地表达自己的不适症状，给护理工作带来一定困难，因此护理上更多地了解患儿的个性、情绪特点及心理感受，与患儿建立良好的关系非常重要，针对性地给予健康教育、专科护理及出院指导，促进患儿及家长积极配合治疗，以达到良好的预后效果。此外，除了加强对患儿病情的观察及护理外，更应重视对家属的指导，术后严密观察患者病情，协助完善各项检查及时发现尿源性脓毒血症的征兆，并给予及时、有效的治疗处理，是尿源性脓毒血症治疗成功的关键点之一。

加强围手术期心理、饮食、预防并发症等各项护理干预措施，通过耐心交流、细心观察、用心指导等精心护理措施，取得患儿及家长的信任与配合，不仅能够缓解患儿紧张、焦虑情绪，提高患者治疗的信心和依从性，而且对改善手术效果、减少术后并发症，促进患者早期康复具有重要意义；加强出院指导管理，根据结石成分进行个体化的饮食方案，有利于预防结石的复发。

[1]李钧,肖荆,陈恒润,等. 输尿管软镜钬激光碎石术治疗儿童和婴幼儿上尿路结石：单中心92例经验总结[J]. 中华泌尿外科杂志,2016,37(11):851-854.

[2]赵夭望,刘李,涂磊,等.经输尿管软镜钬激光碎石术治疗儿童肾结石和输尿管上段结石[J].临床小儿外科杂志,2013,12(6):435-438.

[3]刘松华,李琼灿,程智刚，等.间歇通气呼吸暂停麻醉法在儿童输尿管软镜钬激光碎石术中的应用[J].临床小儿外科杂志,2013,12(6):506-508.

[4]Unsal A,Resorlu B. Retrograde intrarenal surgery in infants and preschool-age children[J]. J Pediatr Surg, 2011, 46(11): 2195-2199．

[5]Erkurt B, Caskurlu T, Atis G, et a1.Treatment of renal stones with flexible ureteroscopy in preschool age children[J]. Urolithiasis, 2014,42(3):241-245.

[6]Nason GJ,Headon R,Burke MJ, et a1. Are adult ureteroscopes safe in the manage-ment of urolithiasis in a pediatric population[J].Curr Urol,2015, 8(1):26-28.

[7]诸靖宇,李瑞鹏，王彦彬，等.儿童尿路结石成分与尿液代谢异常的关系[J]. 浙江医学, 2016, 38(21): 1746-1748.