老年髋部骨折中医护理研究的现状与思考※

张留巧 苗淑莹 夏梦婷

（1 湖南中医药大学研究生院，湖南 长沙 410208；2 河南省中医院骨伤科，河南 郑州 450000；3 中南大学基础医学院病理生理学系，湖南 长沙 410078；4 河南省人民医院，河南 郑州 450000）

髋部骨折是由骨质疏松引起的老年最常见的骨折之一，老年女性多发，随着我国人口老龄化速度的加快，髋部骨折发生率逐年上升。目前手术是治疗髋部骨折的有效方法。但是，由于老年机体脏器生理功能减退，应变能力衰减，修复能力低下，常伴其他疾病，全身状况较差，术后更容易发生并发症[1-2]。因此，采取优质、合理的护理干预，可以有效减少并发症的发生，促进骨折的愈合和髋关节功能的恢复，提高患者生存质量。中医具有很多有效护理手段和丰富的护理经验，且已取得了显著成效，现进行详细阐述。

1 中医情志护理

骨折通常突然发生，患者突然活动受限，自理能力丧失，出现焦虑、抑郁、失望等不良情绪。此强烈的情感刺激会使患者体内气血紊乱，脏腑气机升降失常，导致气滞血瘀，筋脉失于濡养，不利于骨折愈合。护理人员可以采用顺情解郁的方法 (如中医五行音乐疗法)来帮助患者发泄苦闷、抑郁等不良情绪，以使肝气疏泄。同时发挥同伴效应，列举康复实例，增加患者信心。有研究称，按摩患者的百会、肝俞、胆俞、合谷等穴位，加以五情相胜中的喜胜忧等方法可以帮助患者减轻疼痛、舒缓焦虑情绪。对于因疼痛或焦虑失眠的患者，可行耳穴镇静催眠法以提升其睡眠质量。李琼仲等[3]将100例老年髋部骨折患者随机分为对照组和干预组。对照组50例采取常规护理，干预组50例采用中医情志干预，包括交心谈心法；满足法 (顺情从欲)；开导法；健康教育；避免刺激；情志相胜疗法。结果显示干预组调查用焦虑自评量表 (SAS)及调查用抑郁自评量表 (SDS)评分显著降低，患者焦虑、抑郁等心理障碍得以有效缓解，同时患者生活质量、治疗依从性及对护理的满意度均显著提高。姜华奋[4]采用呼吸调节法、话语支持和松弛训练等情志护理后，患者康复积极性评分显著增高，焦虑评分显著降低。术后并发症、骨折愈合时间、住院时间显著减少，值得临床推广。吴丹[5]根据中医骨折三期理论，对髋部骨折患者进行辨证施护，结果显示应用中医骨折三期理论做中医情志干预，可以降低术后并发症的发生率，增进骨折愈合，有利于髋关节功能的恢复。杨金菊[6]认为应针对患者不同阶段存在的主要心理障碍，结合患者文化程度、语言接受能力采用最适宜的方法进行心理护理，结果表明患者焦虑情绪明显改善。髋部骨折患者的康复在很大程度上取决于患者本身，而患者能否恢复，能有多大程度恢复，很大程度上取决于患者的信心。因此我们围绕患者所作的一切情志干预都是为了激发患者信心，使患者化被动为主动，积极参与治疗和护理。

2 辨证施膳

唐容川《血证论》、钱秀昌《伤科补要》均以“损伤之症，专从血论”为辨证论治的基础，根据损伤的发展分为初 (伤后1～2周) 、中 (伤后3～6周) 、后 (伤后7周以后)三期，并按三期分别给予活血化瘀、生新续损、坚骨壮筋治疗，坚持临床必须结合患者个体情况的中医辨证整体观念进行护理。

根据骨折三期辨证施膳，患者在不同时期的饮食护理也存在差异。①初期饮食宜“破”法，由于受伤部位气滞血瘀，经络不通，以活血化瘀为主。中医认为，“瘀不去则骨不能生”“瘀去新骨生”。可见，消肿散瘀为骨折愈合之首要。饮食以清淡为主，如蔬菜、水果、豆制品、蛋类、鱼汤、瘦肉等，忌酸辣、燥热、油腻，如肥鸡、骨头汤、炖水鱼等，否则瘀血积滞，延缓关节功能的恢复。②中期饮食宜“和”法，此期瘀血未尽，骨痂初生，以和营止痛、祛瘀生新、接骨续筋为主。适宜食用丰富维生素、钙及蛋白质的食物，如骨头汤、田七煲鸡、银耳瘦肉汤、白鸽汤、动物肝脏等清补之品。③后期饮食宜“补”法，以补益肝肾、气血食疗为主。可用虾皮、豆制品、动物肝肾脏、排骨汤等调肝肾、补气血之品。

3 疼痛护理

髋部骨折术后，患者会伴随不同程度的疼痛，如果疼痛未得以有效缓解，会严重影响患者睡眠和手术切口的愈合，功能训练受到约束，康复时间延长，并发症发生率随之增加，给患者增添额外的痛苦和经济负担。所以及时对老年髋部骨折患者实施疼痛干预，意义十分重大。李芬等[7]在常规的物理止痛法、药物止痛法的基础上，结合中医特色的耳穴压豆法对试验组43例病患进行疼痛护理。取穴：耳廓的神门、交感穴、皮质下。结果试验组疼痛VAS评分、平均住院时间、并发症发生率显著降低，髋关节功能Harris评分明显增高，能有效缓解疼痛，加快髋关节功能恢复，减少并发症的发生率。李昂等[8]表示，镇痛给药要采用按需给药及按时给药相结合的方式，若疼痛评分≥4分，及时报告医生给予疼痛治疗，将疼痛评分控制在＜4分。由于老年患者的疼痛耐受性较差，要在入院后及早采取镇痛措施，将疼痛评分控制在较轻的范围内，以减少疼痛给老年人带来的身体和心理上的伤害。此外其支持的多模式镇痛及疼痛管理个体化原则，可以降低单一镇痛药物的剂量和副作用，并且制定个体化的诊疗和护理措施，值得临床推广。在评价病患的疼痛程度时，VAS评分操作简单方便，易宣教，缺点是分度不精确，而且忽略了诸如疼痛类型、身体姿势变动时疼痛感的变化等重要方面。

4 康复期护理

骨折患者长期卧床，易致关节僵硬、肌肉萎缩而不利于髋关节功能恢复，故应指导患者开展功能锻炼。从中医角度来讲，活动后气血流畅，筋骨得以温煦和濡养，促进骨折愈合。术后康复训练宜循序渐进[9]。术后1d即开始做踝关节、足趾关节及股四头肌的等长收缩训练。术后2～3 d使用CPM机训练，行髋膝关节屈伸练习、髋关节内收外旋伸展训练。术后3～7 d作离床和床边站立训练，根据患者髋关节功能恢复情况逐渐增加训练强度。术后2～3周协助患者拄拐离床活动，以患者不感疲劳为宜。注意做到三不：不负重、不做盘腿动作、不坐矮凳子。术后6～8周X线检查骨痂生长情况，行患肢逐渐负重锻炼，半蹲起立练习。3个月骨折愈合后去拐，并从事日常家务劳动或适当的活动。研究显示，家庭康复对患者的恢复疗效更显著。Ceder[10]表示，家庭康复比康复中心更能提高老年髋部骨折患者的主动性和积极性，从而更有利于髋部功能的恢复。Finkelstein[11]研究表明，由康复医师通过多媒体远程指导10例老年髋部骨折患者进行家庭功能训练，30 d后患者的健康状态、躯体功能、下肢功能、自我功效、社会功能均有所提高。但因样本量较少，推广有所限制。建议积极推广以家庭为主要场所的康复护理干预，使其成为促进老年髋部骨折患者术后身心功能恢复的重要途径。

5 并发症护理

5.1 压疮护理 压疮，中医又称席疮，其发生在内由于气血亏虚；在外由于久着席褥而使受压部位气血失于流畅，导致局部皮肤失养而坏死肉腐，形成疮疡。中医护理对压疮的防护工作也逐渐凸显优势。叶志英等[12]为老年骨折患者实施中医压疮预防护理措施：循环拍打法、末梢循环疏通法＋摩腹法、按摩足阳明胃经重点穴位。患者着褥点局部皮肤循环良好，无压疮发生，胃肠道功能明显改善，便秘好转。王丽娟等[13]对骨折患者按照中医辨证分型进行护理。阴寒型给予阳合汤每日清洗外敷，湿热型给予四妙勇安汤每日清洗外敷，血瘀型给予血府逐瘀汤每日口服，辅以黄金散湿敷和中医推拿手法按摩，患者的压疮危险度显著降低，生活质量显著提升。杨春华等[14]认为，根据压疮临床分期特点和分型，采用有针对性的中医预防和护理，可以更好地预防和治疗压疮发生，改善患者的生活质量。

5.2 便秘护理 中医认为骨断筋伤，气滞血瘀，肝失疏泄，浊气积聚，腑气不通，引发腹胀便秘。骨折患者便秘发生率高达80%以上，伤后1～5 d最易发生，老年患者尤甚，用力排便甚至容易诱发中风和心肌梗死。黄淑花等[15]在患者入院当天即采用晨起空腹饮用蜂蜜水或盐开水；支沟穴及腹部穴位按摩；每天练习排便动作；练习腹式呼吸运动等治疗髋骨骨折后便秘。结果显示不仅可以妥善解决患者生理需求，预防便秘，而且能降低因用力排便诱发中风和心肌梗死的危险性。沙淑艳等[16]运用腹针引气归元法:取穴中脘、下脘、气海、关元、滑肉门、外陵、大横穴，配合艾灸中脘、气海、足三里及腹部按摩:气虚者逆时针绕肚脐揉腹，血虚者顺时针绕肚脐揉腹。研究结果显示，观察组患者的便秘护理疗效显著优于对照组。同时因为效果稳定，无副作用，被患者普遍接受。王芬珍[17]对53例髋部骨折患者应用柴胡承气汤不保留灌肠，也取得了较好的治疗效果。马翠芹等[18]在生大黄灌肠的基础上结合护理干预，有效降低了老年髋部骨折患者便秘的发生，提高了患者的生活质量。何婉芳等[19]将髋部骨折术后便秘患者设置观察组和对照组各60例。对照组给予传统开塞露纳肛，观察组在传统治疗的基础上采用中药封包熥络疗法外敷腹部。封包方药：以济川煎加减（太子参30 g，肉苁蓉18 g，白术24 g，当归12 g，牛膝12 g，郁李仁12 g，火麻仁15 g，生大黄15 g，杏仁12 g，莱菔子12 g，厚朴6 g，枳壳12 g，升麻9 g），结果显示2组患者便秘发生率和首次排气排便时间有统计学差异（P＜0.05），中药封包熥络疗法对髋部骨折术后便秘有极好的预防意义。

5.3 下肢深静脉血栓形成护理 骨折患者术后气血亏虚，气虚不能行血，血脉痹阻。王清任在《医林改错》中指出“气虚血必瘀”，故气虚血瘀、瘀阻脉络为本病病机，治疗当以益气养血、活血通络为法。下肢深静脉血栓是术后常见并发症之一，发生率达35%～68%，其中1%～2%会出现致命性肺栓塞[20-21]。目前药物预防主要是低分子肝素，但其存在较大的术前或术后及某些内科疾病血液流变学改变[22]。因此，结合中医药来预防和治疗下肢深静脉血栓成为目前的研究热点。曹永菊等[23]为11例髋部骨折并发下肢深静脉血栓的患者在患肢抬高、抗凝药物常规治疗、功能锻炼基础上，给予中医骨伤护理干预，包括：骨伤推拿；中药熏蒸；穴位敷贴。结果9例患者血栓再通，效果显著。同样，邓物鲜[24]采用单纯皮下注射低分子肝素钙和活血化瘀中药配合推拿“散法”分别来治疗髋关节置换术患者，后者可以有效预防和减少下肢深静脉血栓形成。然而目前国内外对于推拿在髋关节置换术后的康复作用的系统研究资料尚且缺乏，机理不明，有待深究。

6 结语

目前髋骨骨折中医护理仍存在一些不足： (1)缺乏多中心大样本随机对照临床护理研究，病例数少且部分研究缺乏对照组，倾向于回顾性研究，而前瞻性研究相对较少，中医护理方面也没有形成系统的护理方案；今后的临床护理研究应当按照严格的科研设计，遵守随机、对照、盲法、多中心原则，制定出行之有效的中医护理方案。（2）现有中医护理报道多数以经验交流总结和疗效观察为主，缺乏基础研究。（3）髋部骨折的中医护理同类型研究重复较多，缺乏横向对比，随访时间过短，给后续研究带来困难。（4）目前大部分中医护理研究不够细致，未将股骨颈骨折及股骨转子间骨折分开，这不利于更好的预后。今后的研究应注重分类研究，将更有利于经验总结和推广。（5）我国目前各医院床位极其紧张，康复护理干预场所局限于医院的康复中心和护理院，患者的康复治疗需求远不能满足，建议积极推广以家庭为主要场所的康复护理干预，节省医院空间，更有利于患者身心恢复。（6）中医辨证护理研究较少，有必要进行更深入的研究，以指导临床护理工作，比如按照骨折三期理论进行情志、饮食、功能锻炼护理，压疮可以按照压疮临床分期特点和分型实施准确的护理干预等，有助于实施针对性的护理措施，提高患者康复效率和生活质量。但是目前各国压疮的定义和分期标准不统一，缺乏横向对比，难以客观评价其准确性，增加了国际间压疮护理研究和交流的难度。（7）有效沟通是对患者进行情志护理的关键措施。传统护理方式中护士与患者沟通时目的性较强，通常为一问一答的形式，这种方式使护士获得信息不全面，沟通效果不理想。护士在与患者沟通时应注意尊重患者，在用词方面注意准确性和科学性，适当采用一些非语言性沟通方式来拉近医患之间的心理距离，不仅可以帮助患者减轻心理压力，乐观地面对病情，还为护理工人员提供了有效、可行的护理模式。（8）目前部分研究对病患疼痛程度的评估只是采用了最简单常用的视觉模拟评分法（VAS）来评估疼痛程度，缺点是分度不精确，而且忽略了诸如疼痛类型、身体姿势变动时疼痛感的变化等重要方面；此外，许多病患对于疼痛量表的最高程度是什么样的感觉，并没有具体概念，导致无法对自己的疼痛进行准确定位，故应结合其他评估方法多方位多维度的评估疼痛，有助于护理人员更准确的实施疼痛护理。

针对目前髋部骨折中医护理研究中存在的不足，还要探寻更加缜密严谨的科研设计方案，进行更加深入的辨证研究，以期更好地服务广大老年髋部骨折患者。髋部骨折患者发病率高，易导致压疮、下肢静脉血栓等严重并发症甚至死亡。因此，对患者采取优质、科学、合理的护理干预尤其重要，不仅要给予细致入微的照顾，还要从情志心理、辨证施膳、功能锻炼、预防并发症等各个方面进行调护，充分发挥中医护理的特色优势，有效提高手术疗效，改善预后，促进患者身心早日康复。