中医药联合阿片类药物治疗癌痛

马 超 阎丽珠

（1 天津中医药大学研究生院，天津 300193；2 天津中医药大学第二附属医院肿瘤科，天津 300250）

国际疼痛研究协会（IASP） 对疼痛的定义为：“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的或潜在的组织损伤。”这也是癌痛的基本定义。癌痛是指由癌症、癌症相关性病变及癌症诊疗所致的疼痛。有效的镇痛治疗对于癌症患者具有重要的临床意义。笔者在临床跟随导师学习中，观察到香砂六君子汤加减联合阿片类药物治疗癌痛，常能取得不错的疗效，且针对阿片类药物的不良反应亦卓有成效，现报道如下。

1 癌痛的现状及常规治疗

据WHO统计，癌症患者的疼痛发生率约为30%～50%，晚期癌症患者疼痛的发生率高达75%以上[1]。“消除疼痛是患者的基本权利”，在癌痛的治疗上，我们不应只是简单地控制疼痛，而是应该达到持续有效缓解疼痛，限制治疗相关不良反应，最大限度改善癌痛患者的生活质量。

最新的NCCN指南指出，WHO三阶梯止痛法仍作为癌痛治疗的首选方法，主要药物为阿片类药物，但长期大量应用阿片类的毒副作用不容忽视。阿片类药物控制癌痛过程中便秘为最常见的不良反应，发生率约90%～100%，其次为恶心呕吐（大多出现于用药的初期），发生率约30%，嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等则较少见，据个体差异而论[2]。部分患者对阿片类的需求量越来越大，随着用量加大，不良反应出现亦更多且严重。

2 中医药对癌痛的认识及优势

2.1 中医对癌痛的论述 恶性肿瘤属于中医学“癥积”“癌瘤”范畴。关于癌痛，在晋·葛洪《肘后备急方》中就有记载:“治卒暴症，腹中有物如石，痛如刺，昼夜啼呼，不治之百日死”，足见癌痛对患者的危害之大。古代先贤对于疼痛病机的理解，《黄帝内经》首次提出“不通则痛”及“不荣则痛”。正如《素问·举痛论》曰：“痛而闭不通矣”，是说“不通则痛”；而《素问·举痛论》曰：“脉泣则血虚，血虚则痛”，则是论述“不荣则痛”。

恶性肿瘤为慢性消耗性疾病，病久则由气及血，由血入络，是故痰瘀癌毒郁积络脉是癌痛的基本病机。癌毒留于络脉，影响络脉本身正常的生理活动，络脉之气运行受阻，和血脉失去关联，致气血受阻，津液不布，酿生痰浊。癌毒为无形之病邪，痰浊为有形之载体，癌毒因而附于痰浊之上，形成肿块，压迫毗邻组织，发生癌痛。此即“不通则痛”。癌肿为人身之贼，与正气势不两立，不断盗取人体精微物质，致使正气亏虚，元气颓败。正气亏虚，更无力制约癌毒，而癌毒愈强，正气愈亏，精微物质不能发挥正常的荣养作用，此即“不荣则痛”。如此恶性循环，癌痛愈加难以控制，到晚期常虚实夹杂。临床上癌痛病理属性大多总属本虚标实，是一种全身属虚，局部属实的疾病。本虚为脏腑气血阴阳的亏虚，标实为气滞、瘀血、痰浊、热毒互结，治疗应扶正祛邪。

癌痛以正气虚为主，而脾胃主纳运统血，为“气血生化之源”，有“后天之本”之称，历代名医皆重视脾胃功能，如李东垣《脾胃论·脾胃胜衰论》载“百病皆由脾胃衰而生也”。香砂六君子汤加减在原有香砂六君子汤的基础上加入升降法的思想，既有益气健脾、化生气血之品，善治“不荣则痛”，又有升降气机、行气化痰消瘀之类，且可治“不通则痛”。

2.2 升降法在便秘中的应用 精气学说是中医学的哲学理论，其认为构成宇宙万物的本原—精气，化为天地阴阳二气，天气下降，地气上升，天地阴阳二气氤氲交感，一升一降，方产生宇宙万物，并推动它们的发展变化。即所谓“天地合而万物生”。人体亦如是，在体内存在多个气机升降循环，升降正常才能保持健康，正如《素问·六微旨大论》曰：“升降出入，无器不有”。《素问·刺禁论》云：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”。肝木从左而升，肺金从右而降，心火宜降，肾水宜升，其中脾胃的中枢作用尤为重要，即“中枢旋转，水木因之左转，火金因之右降”。升降失常，则会出现各种病理变化。

早在《素问·灵兰秘典论》就已指出：“大肠者，传导之官，变化出焉”。大肠的主要功能是传导糟粕，排泄废物。如果气机升降失常，则传导不利，导致糟粕堆积，形成便秘。便秘的主要病位在大肠，但与脾胃、肝肺、心肾的气机升降有密切关系，因此便秘的治疗重在调畅气机，以恢复大肠传导之官的功能。因脾胃为升降之枢纽，又“肺合大肠”，故主要重视脾胃及肺的气机。脾主升清，胃主降浊。脾宜升则健，胃宜降则和。脾胃升降失常，脾既不得运化，无力排便，又不得为胃行其津液而下输于肠道，大便干燥。治疗以恢复其升降为要，清气升则浊阴自降，香砂六君子汤加减治之。

中医药在癌痛的治疗中有积极的作用，一方面，中医药联合阿片类止痛可减少阿片类药物的用量从而减少不良反应；另一方面，中医讲究辨证论治，其多靶点、全面兼顾和个体化治疗的特点使得在临床中不仅可以控制癌痛，还可治疗其他诸如腹胀、乏力等一系列症状，整体调理病情，大大提高患者生活质量。

3 临床验案

一诊：患者王某，女，72岁。2017年2月17日就诊。患者1年前于天津肿瘤医院病理诊断为肺癌。经化疗、放疗等一系列综合治疗后病情基本稳定，平日予硫酸吗啡控释片30 mg口服，每12 h 1次，疼痛控制尚可，伴有轻度便秘、乏力、食欲不振等症状。近2月疼痛控制欠佳，且腹胀便秘、乏力、食欲不振等愈加严重，现转求中医治疗。四诊：患者神志尚可，精神差，消瘦，乏力，胸痛，腹胀便秘，五六日一行，纳少，寐差，舌黯苔略黄厚，脉濡涩。处方：陈皮12 g，清半夏10 g，茯苓15 g，生白术20 g，党参15 g，鸡内金12 g，木香6 g，砂仁10g（后下），升麻6 g，当归12 g，延胡索10 g，烫水蛭6 g，肉苁蓉10 g，桔梗6 g，甜杏仁10 g，熟大黄6 g（后下），甘草10 g。7剂，水煎服，每日1剂。硫酸吗啡控释片30 mg口服，每12 h 1次。

二诊：1周后复诊，精神渐好，患者自述疼痛控制良好，大便1～2日一行，乏力、食欲不振等症状好转。上方大黄减半，加牛膝10 g，继服14剂。

按：方中党参、白术、茯苓三者合用健脾益气，共奏 “虚痛当补”之效。后天充，运化有权，气血生化有源，灌四傍、经脉以荣养四肢百骸，使 “荣则不痛”；白术生用，取其补而不滞的作用，助大肠传送之力。脾健，脾为胃行其津液，大便自能畅解。用当归、延胡索、烫水蛭增强行气活血之功，且气为血之帅，脾气健以行使其统血正常运行之职，使 “通则不痛”；《本草纲目》云： “延胡索，能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛”。陈皮、半夏、木香、砂仁燥湿化痰，行气止痛；大黄泻下攻积，且有逐瘀通经止痛之效。肉苁蓉补肾助阳，润肠通便。桔梗、甜杏仁开宣肺气而助下焦通便，体现了 “以通治痛”的原则；少佐升麻，乃取其升清降浊之意，清气一升，浊气自行，则大便通矣。甘草益气和中，调和诸药。诸药配合，具有益气健脾和胃、活血化瘀消痰、润肠通便止痛之功，可使气血生化有源，脾升胃降有序，肠道传化有力。应用于临床，能有效减轻疼痛、便秘、食欲不振、乏力等症状。

治疗后患者生活质量有明显改善，故笔者认为香砂六君子汤加减在其中起到了增效止痛及减轻阿片类不良反应的作用。之前亦有临床研究[3]表明香砂六君子汤能有效改善肿瘤患者恶心呕吐、食欲不振等症状。综上，中药联合阿片类药物不仅能增强止痛效果，还能减轻阿片类不良反应，增强免疫力，提高患者生活质量，值得临床推广和进一步研究。