傅金英教授中医药治疗宫内组织残留经验介绍

郭 淼 傅金英 张艳垚

（1 河南中医药大学第二临床医学院研究生2017级，河南 郑州 450000；2 河南省中医院妇产科，河南 郑州 450000）

傅金英教授，主任医师，中医学博士，河南中医药大学中医妇科学硕士生、博士生导师，是河南中医药大学妇科学科带头人，从事妇科临床、教学工作二十余年，积累了丰富的临床经验，具有深厚的学术造诣。笔者有幸跟师学习，聆听教诲，现将导师灵活运用中医药治疗宫内组织残留经验介绍如下，供同道参考学习。

1 病因病机

宫内组织残留多由药流不全、人流不全、产后胎盘胎膜残留引起[1]，临床上西医多采用清宫治疗，然而部分患者因抵触手术或手术效果不佳，造成宫内组织物长时间残留，引起阴道反复出血、腹痛、发热等不适，远期可导致宫腔粘连、月经不调、不孕等并发症。中医学古籍中未见有宫内组织残留的病名记载，但在“产后恶露不绝”“胎堕不全”“癥瘕”等病症中有类似症状的描述。傅金英教授在多年的临床工作中，充分认知到明·薛立斋所言的“小产重于大产，盖大产如粟熟自脱；小产如生采，破其皮壳，伤其根蒂也”，认为妊娠期气血充盛，下注冲任胞宫养胎[2]，此时若强行堕胎，则生采其根蒂，正如朽木易折、青枝难断，必对胞宫造成损伤，导致残留；残留物停滞胞宫，影响胞宫闭合复旧及新血归经，可致阴道淋漓出血；久则致瘀，瘀则不通，不通则痛，故可致小腹疼痛；瘀久亦可化热，故可兼见发热。无论药流、人流或生产过程中，均耗气伤血，气虚易滞，运血无力，加重血瘀，瘀血不去，新血不归经，渐致崩漏，气随血泄，气虚亦甚；加之瘀血阻于胞宫，胞宫收缩乏力，亦不能促进残留组织外排，如此形成恶性循环。

2 治则治法

2.1 基本治则 傅金英教授认为，产后有“多虚多瘀”的生理特点，故需大补气血，以助胞宫收缩，促进残留物排出；又因宫腔组织残留乃有形之癥瘕实邪，故需活血化瘀、破血消癥促其消散吸收。本病的治疗原则为“益气养血、活血化瘀”，强调随症加减变化。

2.2 治疗方法 傅金英教授以经验方治疗宫内组织残留，临床效果颇佳。基础药物为：黄芪、党参、白术、茯苓、当归、川芎、赤芍、三棱、莪术、天花粉、紫草、姜黄、益母草、炮姜。黄芪、党参、白术、茯苓取四君子汤之意，益气健脾、大补元气，重在重用黄芪（基础量60 g，多可达120 g），一者大剂峻补中气、复元扶正，防诸破血行气药耗气伤血，二者益气以助生血、气血双补，三者其性升发，温养脾胃而生肌，补益元气而托疮，可助残留于子宫肌层之组织向宫腔内脱长。当归、川芎、赤芍取四物汤之意，补血活血，合四君子汤化方益气养血、鼓舞正气，与诸破血化瘀、消癥杀胚药物配伍，使活血而无耗血之虑，并使全方攻破兼施，补而不滞，破而无损，瘀血去，新血生。方中重用三棱、莪术，二者为化瘀要药，既善破血，又善调气，能使一身气血畅通，瘀滞尽去[3]。正如张锡纯谓：“二者相近和平，而以治女子瘀血，虽坚如铁石亦能徐徐消除。”益母草活血化瘀、祛瘀通经。炮姜辛热、色黑入营、善走血分，助化瘀生新。宫内组织残留多伴有胚胎部分活性，临床表现为血清β-HCG持续不降，或彩超提示存在血流信号等，故经验性应用天花粉、紫草、姜黄消癥杀胚、清热凉血。现代药理学研究，三者均有一定的抗生育、终止妊娠功效[4]，且姜黄破血行气、通络止痛，紫草，直入血分、凉血活血，天花粉60 g，甘寒滋润，量大力专，重用又可制约黄芪之温燥，使得全方药性较为平和，无寒热偏颇之虞。

傅金英教授强调在临证中，注意药物的灵活加减应用。血压偏高者，酌情黄芪减量至30～50 g；大便稀溏者，改生白术为炒白术，加入干姜等健脾燥湿、温中散寒；大便干结者，加入肉苁蓉、火麻仁等润肠通便；心烦口渴者，加入栀子、芦根、麦冬等清热生津；腹痛者，加入延胡索、木香等行气止痛；腰部酸痛者，加入盐杜仲、补骨脂等补肝肾、强筋骨；身痛麻木者，加羌活、防风、秦艽等祛风通络。

傅金英教授指出，西医的各种辅助检查应贯穿于中医药治疗全程之中，既作为治疗效果的评定指标，又为下一步治疗提供依据。即每周复查彩超监测残留物大小情况，复查血清β-HCG值监测滋养细胞活性，排除妊娠滋养细胞疾病等。治疗期间需特别注意的是：宫内组织残留存在阴道大量出血的可能性，故服药期间，若阴道急剧大量出血，需急诊入院，必要时进行介入下清宫、甚至切除子宫等紧急处理，切勿贻误病情。

3 医案

王某，女，19岁，孕1产0。2018年1月4日首诊。主诉:引产后阴道淋漓出血24天。病史：2017年12月11日，患者孕6月余行引产术，清宫后阴道淋漓出血，12月17日复查彩超考虑胎盘残留，大夫建议切除子宫。患者拒绝手术，后经人介绍，求治于我门诊。入院症见：阴道淋漓出血24天，量少，无腹痛，无腰酸下坠感，纳食一般，眠可，二便调。舌淡红，苔白腻，脉沉濡。1月2日外院彩超示:子宫左侧壁稍高回声 (考虑胎盘植入)，血β-HCG：47.1 MIU/mL↑，诊断为宫内组织残留（胎盘植入），辨证为气虚血瘀。

首诊处方：黄芪60 g，党参20 g，炒白术15 g，茯苓15 g，当归15 g，川芎12 g，赤芍12 g，天花粉60 g，姜黄20 g，紫草30 g，莪术20 g，三棱20 g，益母草30 g，炮姜12 g，厚朴12 g，枳壳12 g，木香10 g，鸡内金15 g，焦三仙各15 g。7剂水煎服，早晚分服。

按：宫腔组织残留乃有形之癥瘕实邪，非破血逐瘀难消，此病治疗重在基础方药多量大，攻峻补猛，使得祛邪不伤正，药效较速。加之理气药加强活血化瘀之效，焦三仙、鸡内金健脾胃，助中焦运化，亦利于药物吸收，增强药效。

2018年1月11日二诊：阴道少量深褐色分泌物，无腹痛等其他不适，纳眠可，二便调。舌淡红，苔腻，脉沉。复查彩超示:宫底肌层内稍高回声 (44 mm×27 mm，考虑胎盘植入)，血β-HCG：25.46 MIU/mL↑。

二诊处方：守1月4日方，改黄芪80 g，加蜈蚣2条。14剂水煎服，早晚分服。

按：出血减少与大补元气、益气摄血有关，深褐色分泌物乃恶血外排。蜈蚣力猛性燥，善走窜通达，《本草便读》谓：其性走而有毒，散肿行瘀； 《增广和剂局方药性总论》谓其可堕胎，去恶血，故加入蜈蚣通经化瘀。

2018年1月25日三诊：诉5天前、3天前均有腹痛后阴道排出血块，现阴道少量出血，无腹痛等其他不适，纳眠可，二便调。舌淡红，苔厚腻，脉沉。彩超示:宫腔内可探及55 mm×33 mm的混合团块儿回声，周界清，周边可见厚约8 mm的液性暗区。血β-HCG：15.9 MIU/mL↑

三诊处方：守1月11日方，加佩兰12 g。7剂水煎服，早晚分服；大青盐500 g，吴茱萸500 g，炒热外敷小腹部，日1～2次。并告知患者有阴道继续排出血块儿、肉样组织可能，嘱注意观察阴道出血情况。

按：腹痛后排出血块，乃子宫收缩、残留物外排之故；彩超示宫腔内混合团块儿，此为肌层残留之胎盘组织由内脱出于肌层之势，是疾病向愈征象，故可续服原方，因患者舌苔厚腻，加入佩兰芳香化湿醒脾。吴茱萸辛苦香燥，配伍大青盐炒热外敷小腹部，取温中行气止痛之意。

2018年1月29日四诊：自诉夜间腹痛后阴道排出块状肉样组织，现阴道出血，同平素月经量，无腹痛等其他不适，纳眠可，二便调。舌红，苔腻，脉濡。彩超示:宫腔内可探及24 mm×17 mm的混合团块儿回声。

四诊处方：黄芪100 g，党参20 g，炒白术15 g，茯苓15 g，当归15 g，川芎12 g，赤芍12 g，莪术20 g，益母草30 g，厚朴12 g，木香10 g，鸡内金15 g，焦三仙各15 g，肉桂6 g，炮姜12 g，枸杞子12 g。10剂水煎服，早晚分服。嘱余药服完后，续服此方，并严密监测阴道出血情况。

按：阴道排出块状肉样组织即为肌层内脱于宫腔之胎盘组织，彩超示肌层高回声消失，宫腔内残留物明显缩小，故破血逐瘀药物可减量；血β-HCG持续下降，且处于较低水平，杀胚药物可减量；宜继续益气养血，活血化瘀，扶正促进机体修复。

2018年2月12日五诊：阴道少量出血，夹杂血块3～4天止，近十日无阴道出血，纳眠可，二便调。血β-HCG：6.7 MIU/mL↑。

五诊处方：守1月29日方，改黄芪60 g，减莪术，加淫羊藿30 g，巴戟天15 g。14剂水煎服，早晚分服。

按：服药期间宫内残留组织逐渐排出，瘀血得去，新血归经，故阴道出血止。现患者引产后2月余，月经未至，加入淫羊藿、巴戟天等补肾助阳之品，促使重阳转阴，月经来潮。

2018年3月12日六诊：末次月经：2018年3月7日，经期5天，量色质可，无其他不适，纳眠可，二便调。彩超示：宫腔少量积液。

4 结语

导师傅金英教授以“益气养血，活血化瘀”为原则，运用中医药治疗宫内组织残留，临床效果良好。可避免过度清宫、甚至切除子宫等西医治疗对子宫的损伤，提高生活质量，值得临床推广。