柴胡加龙骨牡蛎汤临床应用举隅

郭佳莹 孟 毅 乔明亮 赵 童 张林娜

（1 河南中医药大学硕士研究生2017级，河南 郑州 450008；2 河南省中医院脑病二区，河南 郑州 450002）

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条[1]：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”伤寒病误下后，有如结胸、下利等病归于一处者，也有如本证，各症状散漫于一身者。如尤在泾于《伤寒贯珠集》中所论述：“胸满者，邪痹于上；小便不利者，邪痹于下；烦惊者，邪动于心；谵语者，邪结于胃，此病之在里也。一身尽重，不可转侧者，筋脉骨肉，并受其邪，此病之在表也。”本病表里俱受其邪，由于正气耗损，邪气内陷，弥漫三阳，是故该病乃表里三焦俱病的症候，必当阴阳合散以为治。《素问·阴阳离合论》云：“是故三阳离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，可见少阳的枢机作用对气机升降起到了重要作用，然少阳枢折于内，生阳之气无从可启，胸阳开则胸满，合则烦惊；决渎之官受限，则小便不利；阳明内郁，扰动心神，故见谵语[2]；三焦俱为邪热弥漫，气化不利，是以一身尽重之症[3]。此错杂之病，当以错杂之药治之。柴胡加龙骨牡蛎汤由小柴胡汤计量减半，去甘草，加龙骨、牡蛎、铅丹、桂枝、茯苓各一两半，大黄二两组方，方中12味药共奏寒热、升降、补泻之功，因其和解清热、解郁安神而成古今临床治疗精神情志类疾病的名方。孟毅教授结合多年临床经验，辨证施治，灵活运用本方治疗不寐、郁证、癫痫等多种疾病，现介绍如下。

1 不寐案

程某，女，45岁。2017年4月13日初诊，患者以“失眠5年余”为主诉前来就诊，诉近5年来，常自觉心胸憋闷、烦躁，每于夜间加重，转侧难眠，甚至彻夜不寐，严重影响生活，患者2年前行乳腺瘤手术，术后常感乳胀，平素心烦、易怒、喜叹息，伴口苦，喜冷饮，小便黄，大便干，舌尖红、苔黄腻，脉弦。辨证属少阳、阳明合病，治以和解少阳，通腑泻热，方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减，药用：柴胡20 g，黄芩15 g，法半夏15 g，党参15 g，桂枝15 g，茯苓15 g，龙骨15 g，牡蛎15 g，大黄10 g（后下），煅青礞石30 g，夜交藤30 g，大枣6枚，7剂，日1剂，水煎服。

2017年4月20日复诊：患者诉夜间憋闷、烦躁感较前减轻，乳房仍时有胀痛，舌脉同前，遂于原方基础上加用橘仁10 g，枳壳10 g，续服7剂。

2017年4月27日三诊：上述症状均有好转，效不更方，半月后复诊，诸症皆消，随访半年，未再复发。

按：失眠指入睡困难，睡眠维持困难或兼而有之，并伴有疲劳、躯体不适 （头疼、触痛、胃肠功能紊乱等）、认知改变 （注意力、记忆力下降等）、情绪改变（紧张、低落、焦虑等）、生活质量下降等症状[4]。由于现代生活节奏加快，各种社会压力纷至，失眠日趋成为影响人们生活的一大疾患。早在 《内经》中就有关于失眠的描述，称其为 “不寐”，病机多属阴阳失衡，《灵枢·口问》载： “卫气昼日行于阳，夜半行于阴，……阳气尽，阴气盛，则目暝，阴气尽而阳气盛，则寤矣”，可见阴阳消长平衡乃昼醒夜寐的关键，因此治疗上主要通过平衡脏腑阴阳，以期 “阴平阳秘，精神乃治”。程某心胸憋闷，善叹息，提示少阳被郁，肝木不舒；口苦、喜冷饮提示胆火上炎；大便干提示热邪与肠中糟粕搏结，炼劫津液，症属少阳阳明合病，故选方柴胡加龙骨牡蛎汤。 《脾胃论》云： “胆者，少阳春生之气。春气生则万化安，故胆气春生，则余脏从之，所以十一脏皆取决于胆也。”胆气畅达对于十一脏的生理活动，表里出入，升清降浊，均有关键作用。《伤寒明理论》有云 “大抵胸胁满，以邪气出入里，未停留，为实气郁积而不行，致生满也，和解斯可矣。”故用半量小柴胡汤以和解少阳枢机不利，清泻胆腑郁热，使郁热除，则气机畅达，内陷之邪得以转出；桂枝入太阳经以透达通阳，协助小柴胡汤使里邪得以转出，现代医学研究表明[4]桂枝对中枢神经系统具有镇静作用，桂皮醛小鼠灌胃可使其自发活动减少；茯苓、夜交藤养心安神， 《本草主义》以 “而惟以此为普通品，则亦无效”描述夜交藤治疗失眠的必要性，其有效成分与戊巴比妥钠有显著协同作用，一定剂量下可使慢波睡眠时间延长；龙骨、牡蛎用以重镇安神，龙骨可增强戊巴比妥钠的催眠效果，与牡蛎协同作用，提高睡眠质量；方中用大黄10 g以通腑泻浊，荡涤弥漫三焦之邪；铅丹含小毒，故以青礞石代用，以起重镇平肝之效。二诊时患者症状较前明显改善，唯余气滞明显，加用橘仁、枳壳以理气、散结、止痛，缓解乳房胀痛，后患者诸症皆消。

2 郁病案

患者徐某，女，50岁。2016年11月8日初诊，患者诉近段情绪低落，对日常生活缺乏动力，急躁易怒，不愿与人交谈，自觉浑身憋闷、沉重，时而头痛，时而胸痛，腹胀，排气即愈，纳可，夜眠差，醒后难眠，小便不利，大便调，舌红苔薄白，脉弦。诊断为郁证，辨证属肝郁气滞证，方选柴胡龙骨牡蛎汤加减，药用：柴胡20 g，黄芩15 g，姜半夏15 g，党参15 g，桂枝15 g，茯苓15 g，龙骨15 g，牡蛎15 g，大黄5 g（后下），煅青礞石20 g，炒莱菔子30，苏梗20，大枣15 g，干姜15 g，7剂，日1剂，水煎服。

2016年11月15日复诊：患者诉服药后诸症减轻，舌象同前，脉沉弦，于原方基础上加用贯叶金丝桃10 g，加强疏肝解郁之功，续服10剂，1月后随访，诸症皆消。

按：抑郁症是以持久的心境障碍为特征的一种疾病，表现为长期的自发性情绪低落、离群、躯体不适以及睡眠障碍。由于近年来生活压力增大、工作节奏加快、抑郁症的发病率持续升高。目前，抑郁症已然成为全球第四大致残疾病，因此对抑郁症防治的研究亟待加快进展，以期减少发病率及缓解不适症状。西医治疗抑郁症的药物多为针对发病机理研发，但长期服用会产生恶心、呕吐、肝肾毒性等不良反应，且因为药物的作用谱较窄，较难形成广泛疗效[5]。抑郁症在中医属于 “郁证” “脏躁” “百合病”等范畴， 《杂病源流犀烛·诸郁源流》云： “诸郁，脏器病也，其原本于思虑过深，更兼脏器弱，故六郁之病生焉。六郁者，气、血、湿、热、食、痰也”。柴胡加龙骨牡蛎汤方理气解郁兼以解湿、热、痰、食之郁，标本同治。患者表现为持续性情绪低落，并伴随憋闷、疼痛、胀气、眠差等躯体化症状，治以理气解郁为主，并兼以导瘀除滞、重镇安神。肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，若五脏失调，七情内伤，必伤及肝，使其气机不畅。《素问·本病论》曰： “人或患怒，气机上而不下，即伤肝也”；明代赵献可提出 “凡郁皆肝病”，疏肝理气对于治疗郁病的重要性可见一斑。方中小柴胡汤用以疏肝解郁，同时柴胡可作为引经药，引诸药入肝经，增强疗效；患者腹胀明显，配以炒莱菔子，苏梗以增强行气之力；龙骨、牡蛎、煅青礞石三药共奏安神助眠之功；二诊加用贯叶金丝桃10 g，研究表明贯叶金丝桃可控制5-HT再摄取，能显著改善抑郁状态[6]，药后症状全部消失。

3 癫痫案

患者李某，男，19岁，2015年11月5日初诊，患者以“癫痫17年，加重1月余”为主诉前来就诊，患者2岁时因高烧引发癫痫，后未持续正规治疗，现每周癫痫发作1次，以夜间为主，发作前多有先兆，每于腹痛后发作，纳眠可，小便调，大便黏腻，舌暗红，苔白腻，脉弦。辨证属痰瘀阻窍证，方选柴胡龙骨牡蛎汤加减，药用：柴胡20 g，黄芩15 g，姜半夏15 g，党参15 g，桂枝15 g，茯苓15 g，龙骨15 g，牡蛎15 g，大黄10 g（后下），煅青礞石20 g，全蝎10 g（另包），蜈蚣2条（另包），薏苡仁30 g，甘草10 g，芍药15 g，大枣15 g，干姜15 g。7剂，日1剂，水煎，蜈蚣、全蝎焙后研末，入药冲服。

2015年11月12日复诊：患者诉效果欠佳，观其舌脉同前，于原方基础上加石菖蒲15 g，嘱其续服7剂。

按：癫痫是因脑神经异常放电引起的反复发作性脑功能失调综合征，以意识丧失和肌肉抽搐为主要表现。癫痫在中医称之为 “痫病”，认为该病多因七情失调、脑部外伤、过度劳累、先天因素等导致脏腑功能失常，气机内乱，以致风、火、痰、瘀蒙蔽清窍[7]，癫痫病机复杂，病程顽缠，方以柴胡龙骨牡蛎汤加减，小柴胡汤调和肝胆，以桂枝、茯苓调和上冲之气，配以芍甘，柔肝缓急，缓解肢体痉挛后的酸痛不适感；取味涩之龙骨镇静安神，配以咸寒之牡蛎，摄纳浮阳，解热除烦；配以半夏、大黄、薏苡仁，更增其豁痰除湿之功；全蝎、蜈蚣息风止痉；原方铅丹有毒，改用青礞石，增坠痰下气、平肝镇惊之效。全方诸药协调，以期扶正祛邪，使误下之邪巧出体外，病祛体安。复诊时患者诉效果欠佳，考虑其为顽疾久滞，恐未能即刻见效，观其舌脉同前，证型未变，遂定原方续服，并加菖蒲15 g，以增开窍化痰，醒神益智之功。

4 结语

柴胡加龙骨牡蛎汤是古代治疗精神情志类疾病的一张名方，其基本病机可概括为少阳胆腑不利，表里三焦俱病，根据具体病性，或夹湿、夹痰、夹火、夹气滞，甚或虚实并见，错综复杂。但症状百端，需谨遵其宗，根据《方舆輗》论述：“以胸满烦惊为主证，其余皆客证也”，孟毅教授认为《方舆輗》所诉主证并非使后人拘泥于但见“胸满烦惊”一证是也，而是由少阳枢机不利，开合失司所致诸证，临床需详辨病机，将和解少阳、泄热通腑、清泄胆火、温中益气用药于一方，以解少阳胆腑郁热，清兼夹诸积滞。由于此类疾病病机复杂，故其治疗用药也需多加斟酌，若虚烦不得眠者，加夜交藤，合欢皮，枣仁以宁心安神；痰胜者，加石菖蒲、竹茹、远志化痰开窍定痫；风阳亢扰者加钩藤、石决明，甚或予龟板、鳖甲重镇潜阳；热盛动风者加生铁落，龙胆草；抽搐甚者，加全蝎、地龙以息风止痉；若久病气血亏虚者，加当归、黄芪补气生血。临床上此类疾病纷繁复杂，远非本文所列之数，但若基本病机相同，方证相投，选药得当，定可取得满意的疗效。

参考文献