邱英明主任医师标本兼顾治疗糖尿病的中医辨证思路

林霓鹏 邱英明

（1 厦门市鼓浪屿干部疗养院中医科，福建 厦门 360000；2 厦门市中医院内分泌科，福建 厦门 361001）

1 病机特点-本虚标实、虚实夹杂

脾肾功能失常是糖尿病发病的主要根源，脾肾与气机升降、津液代谢的关系主要体现在两个枢机[1]：第一，气机升降的枢机，脾胃功能起主要作用。“脾主升、胃主降”，脾气主升，胃气主降，脾气上升，升至上焦之心肺；胃气下降，降达下焦之肝肾，是谓升降有序，阴阳互济。一方面脾胃之气升降可滋润、温养上、下两焦脏腑之气的升降，另一方面诸脏腑之气的升降也依靠脾胃之气的升降，而脾胃之中焦是其通行之道路，故曰:“脾胃之气，亦名中气，气机升降之枢纽也”。如脾气亏虚失调，升运功能失职，阴津下流，上不奉心肝则燥热，下不滋肝肾则阴虚。第二，升清降浊，肾脏起重要作用。肾主水，主要是肾气的气化作用。饮入于胃，游溢精气……下归于肾，由肾之气化，其清者复经三焦上升归肺 (升清)，其浊者，下输膀胱 (降浊)，如此反复无穷，上下运作，津液的利用、尿浊的排泄全赖于此。所以水液代谢的关键是肾气的气化作用，如肾气虚，肾脏功能失调则津液无以升腾，津液不布，下行则随尿液排出。脾胃受损，则精微损也，故糖尿病的发病与脾肾气机升降失常、清浊逆乱有关[2]。糖尿病病变责之于正虚，以脾失升清、肾失气化为主，表现为口干、多尿。病程发展过程中脾肾虚弱，脾失健运，肾失气化，气机升降失司，升清降浊失职，产生水湿、痰浊、瘀血诸邪，此为因虚致实；诸邪又可反伤脾肾，加重正虚，形成恶性循环。可见糖尿病的病机特征是“本虚标实、虚实夹杂”。“本虚”在于脾肾之虚，“标实”责之瘀血、湿浊交阻[3-4]。虚实夹杂的复杂病机之间往往会互为因果，使病变程度加重且更趋复杂。

1.1 气阴两虚是糖尿病的基本病机 气阴两虚是贯穿全病程的基本病机，也是病理转机的关键。日久不愈出现的并发症，其病因病机及其演变必然离不开上述规律。追溯糖尿病生成之源，其本在于脾虚气脱，阴津下流所致。故治疗上重在补脾益肾以固下脱之阴津，养阴可化涸竭之津液。从临床观察所见，糖尿病患者，大多数经过中西医治疗，“三多”症状不明显，或仅存口干欲饮，常见寐差烦躁，视物模糊，腰膝酸软，疲乏无力，尿多有沫，夜尿2~3次，舌质暗红，苔薄黄腻，脉细弦。这些证候则反映了气阴两虚的病机，病变脏腑重在脾肾。

1.2 瘀浊内阻是导致糖尿病发生的重要因素 脾肾亏虚、气阴两虚是糖尿病的基本病机，脾肾亏虚、功能失调而导致升运失职，湿邪内滞，湿浊是脾肾功能失调所致之病理产物，又是新的致病因素，湿浊壅滞体内，至始至终影响着气化和水液代谢。脾肾亏虚，功能失调，导致水液的蒸腾、气化、输布功能失司，最终导致水湿停聚、湿浊储留。痰浊、湿浊储留是糖尿病发病变化的重要因素，也是其病程中至关重要的病理环节。痰浊、湿浊作为病理产物在体内形成，又可成为糖尿病病变中新的致病因素作用于机体。痰浊、湿浊滞留体内，壅塞三焦，妨碍机内气机功能，影响气化，导致五脏六腑功能失调加重；痰浊、湿浊性黏滞易致经络不通，壅滞气血，导致气血运行不畅，血运停滞又成为引起和加重血瘀的要素。痰浊、湿浊和瘀血是糖尿病病变过程中的病理产物，它们一旦在体内形成，互相作用交互为患，并可与气阴两虚这一基本病机互为因果，使病情呈恶性循环式加重。因此，瘀浊内阻是导致糖尿病发生的重要因素，而且贯穿全过程。

2 病证复杂， 治应标本兼顾、整体调理

糖尿病的发生发展是多种因素互相作用的结果，病症复杂，临床主要表现是本虚标实，本为气阴亏虚，标为瘀血湿浊互结，病机特点是正虚邪实，虚实夹杂[5]。最初为气阴两伤，久而演变为阴阳虚损，而瘀血和水湿潴留。瘀血和湿浊是糖尿病久经不愈的病因所在，瘀血是糖尿病贯穿始终的病邪，湿浊是糖尿病的潜藏之邪。正虚邪实，虚实夹杂是本病的病机特点，因此治疗上应标本兼顾、整体调理，以益气养阴、活血祛瘀、化湿泻浊为组方原则，同时兼顾健脾养胃畅气机。扶正祛邪，消补兼施，补得消则补而不滞，消得补则泄浊作用益彰。病程早期阴虚为本，日久耗气而致气阴两虚，出现本虚标实，以气阴亏虚为本，湿浊瘀血互结为标，而瘀血和湿浊贯穿始终，故辨证治疗中必须重视活血化瘀，利湿化浊，同时应兼顾脾胃气机的调畅，以提高糖尿病治疗的疗效。

2.1 益气养阴、补脾益肾为主要治疗原则 健脾益气以资化源，补肾摄精则精微得固。常用山茱萸、怀山药、生地黄滋精固肾；菟丝子、枸杞补益肝肾，滋阴明目；党参、黄芪健脾益气；白芍和酸枣仁酸甘化阴。几种中药共助益气养阴、补脾滋肾。

2.3 健脾养胃畅气机 在大队益气养阴的滋腻之品中，常可加入鸡内金、谷芽、麦芽、山楂、砂仁等，健运脾胃、疏畅气机。

3 医案举例

刘某，男，67岁。2015年4月12日初诊。糖尿病病史5年，长期服用瑞易宁、二甲双胍，并饮食控制治疗。刻下：寐差多梦，视物模糊， 腰膝酸软，口渴欲饮，疲乏无力，尿多有沫，大便秘结，夜尿3次，舌质暗红，苔薄黄腻，脉细弦。空腹血糖8.7 mmol/L，餐后2 h血糖11.6 mmol/L，证多气阴两虚，湿热瘀血互结。宜健脾益肾治其本，化湿清热活血治其标，标本兼顾，重在整体调理。处方：黄芪20 g，太子参20 g，生地黄15 g，山茱萸10 g，山药20 g，白芍15g，酸枣仁15 g，白僵蚕10 g，苍术10 g，鸡内金10 g，枸杞15 g，菟丝子15 g，葛根20 g，丹参20 g，炙甘草6 g。方解：黄芪、太子参养阴益气；白芍、酸枣仁、炙甘草酸甘化阴；枸杞子、山药、山茱萸共调补肾阴，敛肾精；以菟丝子温阳暖肾，意在“阳中求阴”“阴得阳升而泉源不竭”；并于众多滋腻药物中加入香燥灵动健运脾机之品-苍术，健脾化浊；以鸡内金调畅脾胃气机；再入葛根以鼓舞脾气升清；丹参、白僵蚕清热活血化瘀、通络散结。终使清气得升，后天得健，阴液生化有源；先天得养，固摄有权，不致精微下泻；气血行而湿浊瘀得以化。服药1月，诸症轻减，症见腹胀纳闷，去菟丝子，加砂仁10 g，陈皮10 g，木香10 g，续服2个月，症状消失，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。查血糖示：空腹血糖6.8 mmol/L，餐后2 h血糖8.9 mmol/L。嘱续服巩固疗效。

参考文献