赵玉庸教授治疗慢性肾脏病经验※

赵 政 杨一民 赵雅丹 魏华娟 潘 莉*

（1 河北省辛集市第一医院检验科，河北 辛集 052360；2 石家庄普济中西医结合医院中医科，河北 石家庄 050000；3 石家庄市中医院肾内科，河北 石家庄 050000；4 河北中医学院中西医结合学院，河北 石家庄 050200）

赵玉庸教授为全国第二、三、四、五批中医药专家学术经验继承工作指导教师，长期从事慢性肾脏病研究及临床实践，有丰富的治疗经验，且疗效显著，现对赵老师治疗肾脏病经验进行总结。

1 治病求本

治病求本是中医治疗学中一条重要的治疗原则，是具有最普遍指导意义的治疗规律，充分体现了中医注重人体生命运动和以人为本的医学理念，是中医辨证论治精神实质的具体体现。具体包括以下内容。

1.1 调整阴阳 以平为期 早在《内经》时期就对“治病求本”思想有深刻阐释[1]，《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”。疾病的发生是由于阴阳的动态平衡被打破，治病的根本原则即通过调节阴阳使其恢复动态平衡。赵老师认为肾病的发生是由于各种病理因素如气滞、血瘀、湿热、毒邪等使人体内正常的阴阳平衡破坏，脏腑功能失调所致[2]，应根据病因病机进行治疗，恢复阴阳动态平衡，使疾病痊愈。1.2明辨标本 权衡缓急 治病求本应先分清标本，急则治标，缓则治本。

1.2.1 邪正分标本 正气在疾病发生发展和转归过程中起决定性作用，正气虚衰，邪气易侵；正气恢复，抗邪有力，疾病向愈；固正治本，祛邪治标。如慢性肾衰竭患者，本为脾肾衰败，标为湿毒瘀阻肾络，当临床出现水肿、恶心呕吐、纳呆等症状时，当急则治标，首要任务为降肌酐、保护肾功能，方中以水牛角丝、土茯苓、大黄等祛湿解毒之品为主药祛邪，辅以健脾补肾等药扶正。

1.2.2 表里分标本 表证为标，里证为本。外感是慢性肾脏病中起病或使疾病反复发作、缠绵难愈之诱因，患者如有外感症状如鼻塞、流涕、咽痛等，此为标急，急则治标，应以祛风解表药为主，加用荆芥、防风、辛夷、金银花、元参、板蓝根等药，如热象明显，赵老师酌减扶正治本药黄芪用量或减去焦术，外邪去除，以治本为主，用玉屏风散加减巩固正气[3]。

1.2.3 新病旧病分标本 先患之旧病，病程长，气血逆乱严重，疾病缠绵难愈为本，后患新病，病程短，病邪轻，治疗较易为标，治疗先分标本，如肾病综合征患者服用激素面部痤疮明显，如破溃，易致感染，加重病情，此新病为标，标急先治标，主方加金银花、连翘、紫花地丁、牡丹皮、赤芍等清热凉血之品治标，待症状好转，酌加扶助正气之补药，以治病求本。

1.2.4 同病异治 异病同治 二者殊途同归，均是以疾病的“本”为出发点，强调疾病的根本病机，不为疾病表象所迷惑，把原则性和灵活性结合起来，充分体现了“治病求本”的治疗原则。同病异治，如某些IgA肾病患者因情志不遂起病，平素急躁易怒，治疗以丹栀逍遥散为主方加减治疗；而有些患者因外感起病，平素易感，治疗以玉屏风散为主方酌加金银花、元参等清热祛风解毒之品治疗。异病同治，如慢性肾小球肾炎和肾病综合征，赵老师认为二者基本病机均为“肾络瘀阻”，治疗以健脾补肾，化瘀通络为原则，即不论何病，均针对其主要病机治疗。

2 固护脾胃

《素问·刺法论》云：“正气存内，邪不可干。”正气的强弱不仅是疾病发生发展的根本原因，而且是疾病预后的决定性因素，所以在治疗中重视保护或扶助正气，提高机体抗御和驱逐病邪的能力至关重要。而脾胃则是正气之源[4]。脾胃为后天之本，气血生化之源。《灵枢·刺节真邪篇》曰：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也”。所以历代医家在立法、组方、用药上处处顾护脾胃，体现了治病以胃气为本的指导思想和施治原则。医圣张仲景在《伤寒论》制方用药方面首开重脾胃治病之先河[5-6]，虽然没有专论脾胃，但其脾胃学说内容贯穿于六经辨证论治体系过程中，内有多种健脾和胃之法；自仲景以后，历代医家对治病以胃气为本的原则，也多有阐发，李东垣认为“内伤脾胃，百病由生”“有胃气则生，无胃气则死”。治疗中强调调脾胃为主。在肾脏疾病治疗过程中，赵老师认为，肾脏疾病的发生和脾胃密切相关，如肾病中蛋白尿应为肾失封藏，精微下泄，但与脾密切相关[7]，盖因“肾之主脾也”。《医经精义》曰：“脾土能制肾水，所以封藏肾气也。”表明脾能协助肾气封藏。此外，《素问·经脉别论》指出：“脾气散精，上归于肺”。指出脾气能主升清，防止谷气下流、精微下泄，有助于肾之封藏。倘若脾虚不能生化阴精以涵育肾气，无以升清致谷气下流，则肾失封藏，精微下泄出现蛋白尿。脾统血，有统摄血液行于脉中，防止其逸出脉外的功能。此外，脾气主升，《临证指南医案》提出：脾宜升则健。倘若脾气不足，中气下陷，气不摄血，血随气下，可致血尿。《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《灵枢·邪客》更明确云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”血液主要由营气与津液相合，变化为赤而成。倘若脾虚日久，营气化源亏乏，可致贫血。“诸湿肿满，皆属于脾”，脾在水液运化过程中起着非常重要的枢纽作用，脾气亏虚，水液代谢失常产生水肿。《灵枢·师传》云：“脾者主为卫。”《素问·阴阳应象大论》指出：“脾生肉，肉生肺。”脾肺相生，脾气健运，肺气充盛，故能宣发卫气于肌表[8-9]，且《灵枢·本神》曰：“脾藏营。”营气行于脉中，卫气行于脉外，营卫协调，若脾失健运，营气不足，可以影响卫气功能，肾病患者易感外邪，病情反复与肺脾功能失调相关。故治疗肾病过程中赵老师非常重视固护脾胃，不管患者有无脾胃亏虚之象，必加黄芪、茯苓、焦白术此三味药以健补脾胃之气，且肾病病人病史较长，缠绵反复，治疗棘手，需常年服药，药物均需胃之受纳，脾之运化，对脾胃有一定影响，故应保护胃气，临床应注意：（1）慎用苦寒伤胃药，如黄芩、紫花地丁等，若必须使用，则佐助健脾和胃药，如陈皮、砂仁、麦芽等，中病即止，切忌长期服用；（2）注重脾胃症状，问诊着重询问食欲，病人如有脾胃不适症状，酌加药物，以恢复脾胃功能为要；（3）处方中运用多味相近功效药物，正常药量，且同种功效药交换使用，避免药物的副作用，可长期服用，

3 病证结合

赵老师在辨证论治基础上，针对肾脏疾病特殊性，用病证结合方法进行治疗，随着肾穿刺技术的普及，人们对此技术的认识加深，做肾穿刺以明确病理诊断的病人增多，病人就诊常带有肾穿结论的病理诊断报告单；另有部分患者，起病隐匿，体检发现，无任何明显症状，就诊时手持实验检查结果和肾脏B超等要求服用中药治疗，此时宜结合病理诊断和实验室检查进行治疗，如病理诊断为局灶性阶段性肾小球硬化症、系膜增生性肾小球肾炎的患者，宜在主方基础上加软坚散结中药，如鳖甲、牡蛎、皂刺，必要时可要求患者做第二次肾穿观察病理改变；尿检有血尿患者，酌加止血药，如小蓟、白茅根、三七粉[10-12]、茜草、乌贼骨等；蛋白尿者加活血通络虫类药，如乌梢蛇、地龙、僵蚕等及药理研究有降蛋白作用的药物如积雪草、金雀根、翻白草、灯盏花[13]等；血液检查贫血者，加晚蚕砂、阿胶、元肉等；血小板减少者，加女贞子、仙鹤草等；血凝异常，如凝血功能差者，禁用活血化瘀通络药，如高凝则重用活血通络药。疗效判断亦需以检查结果做客观依据，不能以症状好转为依据，因病人主观感觉各异，且症状与病情好转不成正比。

4 重用虫药

临床中，虫类药性善走窜，能深入络脉，搜剔络中伏邪[14]，临床广泛用于诸风、痰瘀、积聚等顽疴痼疾的治疗，具有植物药不可比拟之功效。唐荣川曰：“动物之攻利尤甚于植物，以其动物之本性能行，而又具有攻性。”叶天士云：“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐。”赵老师认为，慢性肾脏病，迁延不愈，久则病邪入络，“肾络瘀阻”为慢性肾脏病共有病机[2]，用此理论指导慢性肾脏病的中医临床实践，提出在健脾补肾、化瘀、祛湿等常规治法基础上，重视通络虫类药的应用。肾络畅通，气化功能得以恢复，能升能降，能开能合，能出能入，能收能放，各种精微物质得以施布于全身内外，瘀阻去而诸病自愈，临床及实验研究证实，虫类药物具有减轻蛋白尿、降低血压、保护肾功能的作用。同时要注意这类药物的副作用，部分药物有毒，剂量过大会导致中毒。临床常用虫类药为地龙、僵蚕、蝉蜕、蜈蚣等。

地龙：性寒，味咸，入脾、肝、肾经。具有清热息风，通络，平喘，利尿的作用。对肾络瘀阻、水湿留滞者最为适合，地龙下走肾经，清热而利水道，对热结膀胱、小便不利，甚则引起水肿的病症，可配合利水药如车前子、椒目等同用。地龙尚能清热祛痰，可用于肾脏病呼吸道感染者。现代药理研究，地龙含蚓激酶，能降低血小板集聚、改善血液循环，有纤溶和抗凝作用，且能增强人体免疫力。

僵蚕：性平，味咸辛，归肝、肺、胃经，有息风止痉、祛风止痛、化痰散结之功，既能平内风以解痉，又能驱除外风以散风热，且可化痰而散结。临床中对风、痰引起的肾脏病有较好的疗效，现代药理研究其提取物有较强的抗凝作用。

蝉蜕：性寒，味甘，归肺、肝经，有疏散风热、利咽开音、息风止痉之功，治疗蛋白尿兼见咽喉肿痛者效果较好，同时能减轻血尿，故急性肾炎常用其散风热、利咽喉。慢性肾炎蛋白尿日久不退者亦可用，常用量10 g。

蜈蚣：为蜈蚣科动物少棘巨蜈蚣的虫体，性温，味辛，有毒，入肝经。具有祛风、解痉、解毒的功效。能通经络而息肝风，肝风除而痉厥自止，故有祛风解痉之效。对于急慢惊风及破伤风呈现痉挛抽搐、角弓反张等症者，常与全蝎、钩藤、僵蚕等药配合应用。外用治疮疡肿毒、瘰疬溃烂等症。临床使用1～2条，或1～3 g煎服[15]。