心内科研究生临床教学查房方法探讨

麻京豫

（河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州 450008）

作为心内科研究生，已经完成大学本科5年临床医学专业的基础学习，而且通过在医院内、外、妇、儿等各个专业的短期实习，已经对各科疾病具有了一定的临床实践技能。所以在心内科专业实习过程中，要提高其对心内科专科技能的培养，不但要掌握心内科常见病、多发病的诊断和治疗，而且对一部分少见的心血管疾病也要熟练掌握，以减少对疾病的误诊、漏诊率。

教学查房可锻炼实习生的临床思维，提高自学能力和临床操作能力[1]，也是心内科研究生掌握诊断、治疗心内科疾病方法的有效途径，定期进行教学查房，狠抓教学查房质量，对提高心内科研究生的临床技能十分必要。本人在多年的临床带教工作中，有一部分心得体会，在此与各位专家共勉。

1 教学查房前准备

（1）每周固定一个上午或下午进行教学查房。时间1小时左右。

（2）提前1天通知到每位研究生要查的病人姓名、床号、所患主要疾病。提前让管床住院医师写好病情摘要，查房前发放到每一位参加教学查房的研究生手中。病情摘要包括：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史及药物过敏史、体格检查、主要实验室检查结果、目前诊断、治疗经过和效果。提出目前病人可能存在的需要本次查房讨论、解决的疑难问题。

（3）教学查房前由管床医师与备查病人及家属沟通好本次查房的目的、时间、参加的医务人员。以取得病人配合，避免不必要的医患麻烦和纠纷。

（4）带领教学查房的医师职称必须是主治医师或讲师以上职称，具有2年以上临床带教工作经验。

（5）选取的病例要具有典型性、代表性，病情要相对稳定，病人及家属愿意配合。主要就诊的病因诊断要明确，治疗方法较成熟，治疗效果较肯定。

（6）带教医师查房前一定要给研究生们明确本次教学查房要达到的教学目的，明确要掌握的诊断治疗技能，明确要避免临床工作中可能出现的偏差和容易犯的错误。注重“以问题为导向”的启发式、诱导式教学方法。

“对不起，这仅是故事中那个叙述者的说辞，尽管我怀疑也掺杂了转述者亦即小说家的想法，但保证我作为此刻的复述者是客观的，至少我保持中立。我本人对女性并无不恭。倘若你考虑到叙述者将S定位成一位耽于肉欲的、疯狂的、近于变态的男人，这样就好理解多了。还要继续往下讲吗？”

（7）一次教学查房时间不宜过长，1小时左右较合适。要求掌握的内容不宜过多，要抓住重点和难点内容，否则教学将流于形式，达不到提高临床教学质量和研究生专科技能的目的。比如对“急性右心室心肌梗死”的病人，它的重点内容就是右心室梗死的临床表现，心电图、心肌坏死标记物表现和演变规律。难点就是右心室梗死后的血流动力学变化，以及如何处理这种病人的低血压状态。

（8）在整个教学查房过程中，带教老师要始终贯彻“人文医学”理念，教育示范学生时时处处“关心爱护病人，以病人为中心”。以身作则是最好的教育方式。比如：在病房见到病人时，要面带微笑问病人“上午好、下午好”等问候语。天气冷时，带教老师要先暖一下双手，再掀开衣被给病人做体检。查体结束时，要给病人盖好衣被，并说“祝你早日康复，谢谢你的配合”等语言。

2 教学查房过程

（1）研究生首先在示教室里集合，由管床的研究生医师做病情摘要汇报。以前这个程序是在病人床头进行的，但是近年来由于医患纠纷越演越烈，目前均放在查房前进行。时间约10~20分钟。

病情摘要包括病人一般情况如姓名、年龄、性别等。病史部分主要介绍病人的主诉、现病史、既往史、家族史、生活史及过敏史。体格检查主要包括病人生命体征如体温、脉搏、呼吸、血压，主要的阳性体征和阴性体征。实验室检查主要介绍阳性结果和具有排除性诊断的阴性结果。根据这些临床信息得出目前诊断，提出治疗方案。针对以上临床情况和不确定的因素，及时对研究生提出存在的质疑和问题。例如：对一个“急性右心室心肌梗死”的病人，提出患者为什么会出现低血压？这种低血压是心源性休克吗？如何处理这种低血压？右心室心梗和其他部位心梗处理原则和措施一样吗？你对病人的病史、体格检查、诊断和治疗方案有哪些疑问和不同见解？带着问题去查房，效果自然好于脑袋空空。

（2）在带教老师带领下，研究生整齐穿戴白大褂、佩戴胸卡有序进入病房、按规定站立在病人病床两侧及周边。态度要严谨、和蔼、安静，不能随意交头接耳，要显示出对带教老师、病人的尊重。此过程约需要15分钟。

带教老师让提前指定的研究生医师对患者进行相关病史采集和体格检查。重点询问与本次就诊主诉有关的现病史、既往史、家族史和相关药物治疗经过。体格检查主要是心肺体检如：心脏叩诊浊音界大小，心脏听诊心音、心率、节律、杂音、心包摩擦音等；肺部听诊呼吸音强弱，有无干湿啰音等。例如：对“急性右心室心肌梗死”监护病人，先观察心电监护仪上病人的各项参数：心率、血压、呼吸、血氧饱合度等。然后视诊病人面色是否苍白，口唇、舌质是否发绀，颈静脉有无怒张，下肢有无指凹性水肿。触诊肝脏有无肿大、肝颈静脉回流征是否阳性。叩诊心界是否扩大。心脏听诊各瓣膜听诊区有无杂音，心率是快是慢，心律是否整齐，心音是否低钝，有无心包摩擦音，有无额外喀喇音。肺部听诊呼吸音强弱，有无干湿啰音等体征。

3 教学查房后分析讨论病情

进行病史询问和查体之后，带教老师对病人的配合表示感谢后带领大家返回示教室进行病情讨论和总结，约需30~40分钟。

（1）进行查体的研究生要给大家汇报查体的阳性体征和必要的阴性体征，并提出自己对该病人目前可能存在的问题和疑问。带教老师针对查体过程中出现的问题、错误进行指正、讲解。

还以“急性右心室心肌梗死”为例。先让研究生们阅读病人不同时间的心电图，强化他们掌握心肌梗死心电图的演变规律。然后翻看不同时间点心肌坏死标记物水平的变化，特别是标记物开始升高、达峰、恢复到正常值3个时间点的演变。同时要联系患者发病以来的症状体征如胸闷胸疼、低血压与心电图、心肌坏死标记物演变的关系。引导研究生紧紧抓住诊断急性心肌梗死的3个主要方面证据：临床表现、心电图和坏死标记物。重点强调对怀疑急性心梗的病人，除了常规做12导心电图，还要立即加做右胸导联（V3R、V4R、V5R）[3]、后壁导联（V7、V8、V9）心电图，避免漏诊右心室、后壁心梗。

诊断确立后，让研究生自由发言该如何救治右室梗死。急性心肌梗死属于危急重症，急性期死亡率尤其高。“时间就是心肌，时间就是生命”，一定要对研究生们反复贯彻这个理念。对急性心梗治疗分为ST段抬高和非ST段抬高两种，要按相关最新指南给予患者最恰当的治疗。如“急性ST段抬高右心室心肌梗死”发病在12小时以内的首选紧急冠脉介入治疗，开通梗死相关冠状动脉。只要开通了梗死冠脉，对梗死造成的低血压状态一般会很快纠正。如果介入或血管内溶栓开通血管失败，低血压状态就较难纠正。这时必须给予扩容治疗，同时给予抗血小板、抗凝药物治疗，避免心肌再度梗死和梗死面积扩大。

（3）让学生根据所掌握知识再次讨论一开始提出的问题。

如“急性右心室心肌梗死”为什么会出现低血压？这种低血压是心源性休克吗？如何处理这种低血压？右心室心梗和其他部位心梗处理原则和措施一样吗？

通过讨论让学生掌握右心室心梗出现低血压的病理生理机制，这种低血压不同于左心室大面积梗死出现的心源性休克，只是一种低血压状态。要纠正这种状态首先需要开通梗死血管恢复右心室心肌血液灌注、需要扩容治疗，而不是像左心室梗死左心衰一样要严格限制液体入量。

右心室心梗和其他部位心梗的用药不同，禁用硝酸酯类药物和利尿剂。为什么呢？这既是右心室梗死教学的重点，更是一个难点，需要重点讲解分析。

因为右心室梗死导致右心室收缩力下降导致右心输出量降低，回流到左心室的血容量明显减少，导致心脏左心室前负荷相对不足，因而左心室泵出的心输出量明显降低，导致体循环动脉血压降低。其实左心室这时功能并非不正常，而是由于回流的血容量不足而已。因此右心室梗死禁用扩张动脉和静脉的一切药物，否则会导致全身血容量更加不足，血压进一步下降，冠状动脉灌注更加减少，心肌更加缺血，心肌坏死面积会进一步扩大，这时犹如“雪上加霜”，甚至会加速患者猝死发生。硝酸酯类药物广泛应用于冠心病治疗，可扩张冠脉、改善心肌缺血，但是它也扩张全身静脉系统，直接导致静脉回流减少，导致心脏前负荷不足，结果是血压进一步下降，甚至导致真正的休克和死亡发生。利尿剂因利尿作用直接导致血容量下降、血压下降，所以急性右心室梗死禁忌。

因而为了解决容量不足，左心室前负荷不足问题，不但不能用硝酸酯类和利尿剂，而且要对右心室梗死低血压情况迅速进行扩容治疗。要强调这是与其他部位心肌梗死治疗措施的主要区别。

4 带教老师总结发言

通过病房教学查房，就患者病情让研究生进行比较充分的讨论后，带教查房老师要总结发言，指出这次教学查房的长处和不足之处，以后要扬长避短。

要强调仅仅对病人的一次教学查房并没有完成对病人的诊断治疗任务，还需要各位研究生对这个病人继续关注观察，并对此后可能出现的诊治问题进行思考、分析、判断，最终达到对此类疾病基本知识、基本理论、基本技能的整体把握，同时还必须得密切关注该疾病最新前沿进展，找出目前该疾病尚不能解决的问题，为以后开展课题研究打开思路。