“以痛为腧”法治疗软组织损伤的国内外研究进展

陆冰，李征宇，肖彬

上海中医药大学，上海 201203

软组织损伤是指各种原因造成人体的皮肤、皮下浅深筋膜、肌肉、肌腱、韧带、关节囊、滑膜囊、周围神经血管等组织的病理损害。临床表现为局部疼痛、肿胀、畸形、功能障碍等，是临床的常见病症，更是针灸推拿科的常见病与多发病。软组织损伤分急性损伤与慢性劳损两种情况，随着现代明的发展，生活方式的极大改变，慢性软组织损文伤带来的疼痛在全球范围内迅速增长。经久不愈、反复发作的慢性疼痛不仅带来身体上的折磨，也会在精神和情绪上给患者带来很大的压力，国内外都在积极地寻找更加有效的治疗方法。

基于穴位的外治方法，如针灸、推拿等很早就被应用于临床治疗慢性软组织损伤性疾病，在穴位选择上，包括局部取穴、远道取穴、循经取穴等，而“以痛为腧”的取穴方法，在漫长的中医历史发展进程中，有着非常重要的地位。

1 “以痛为腧”的历史源流

“以痛为腧”首见于《灵枢·经筋》篇：“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧。”隋唐医家杨上善《黄帝内经·太素》认为，“输，谓孔穴也，言筋但以筋之所痛之处，即为孔穴”。药王孙思邈在《备急千金要方》中记载，“人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快或痛，即云阿是，灸刺皆验”。阿是穴是对“以痛为腧”的重大继承和发展。宋代王执中《针灸资生经》多处列举以痛为腧的具体运用。元代王国瑞《扁鹊神应针灸玉龙经》记载，“浑身疼痛疾非常，不定穴中细审详，有筋有骨须浅刺，灼艾临时要度量”。明代杨继洲的《针灸大成》、吴昆《针方六集》和张介宾《类经》又将“以痛为腧”的取穴方法称为不定穴。清代张志聪《黄帝内经灵枢集注》注“以痛为腧者，随其痛处而即为所取之腧穴也”，清代黄元御《灵枢悬解》注“以痛为腧，痛者，是其腧穴也”。尽管名称不同，但内涵上都是从不同角度对痛点的诠释，都是“以痛为腧”的延伸。“以痛为腧”作为一种取穴方法，在经筋疾病的治疗史上占据非常重要的地位。

2 “以痛为腧”的海外发展

1940年，Stein-dler医生曾报告注射盐酸普鲁卡因在腰部和臀部的肌肉触痛点治疗坐骨神经痛，他是第一个称呼这些穴位为“激痛点（Trigger points）”的人，也是国外医学应用“以痛为腧”法的开端[1]。所以当针灸开始被西方医生使用之后，他们并不采用中医传统的经络穴位理论，而是寻找人体“激痛点”治疗与之相关的内脏疼痛、神经根疼痛或单纯肌筋膜疼痛类疾病[1]。20世纪 50年代初，Janet Travell医生将激痛点治疗广泛用于临床，并于1983年出版了第一部权威性教科书《肌筋膜疼痛与机能障碍：激痛点手册》[2]。2008年，美国学者Stephen Birch指出激痛点针灸的建立是针灸领域的一部分，只有阿是穴才可以与激痛点相比较，阿是穴治疗以肌肉疼痛、痉挛和关节疼痛为主症的经筋系统的疾病，经筋系统是激痛点的首要系统[3]。“激痛点”的即时临床疗效优于传统治疗慢性疼痛，而且应用方便[4]。目前，“激痛点”疗法在国外被广泛用于疼痛综合征的治疗，应用的医生主要包括针灸师、麻醉师、物理治疗师。由此可见，近代西方医学对于“激痛点”的研究，在应用方法上与《内经》中“以痛为腧”的方法不谋而合。

3 “以痛为腧”的国内外临床应用

不管是国内的“以痛为腧”法，还是国外的“激痛点”疗法，在临床治疗软组织损伤造成的疼痛上，都得到了广泛的应用。

刘农虞等[5]按照“以痛为腧”的取穴原则，对140例软组织损伤患者、14个损伤部位采用筋针治疗，均具有很好的镇痛效果。傅俊钦[6]观察“以痛为腧”治疗肌筋膜疼痛综合征的临床疗效，结论是“以痛为腧”针刺疗法疗效显著。张峻峰等[7]也使用“以痛为腧”法治疗肌筋膜疼痛综合征，并与药物按摩治疗比较，结果前者的治疗效果优于后者。赵紫昊[8]使用“以痛为腧”法治疗颈型颈椎病，取风池穴至肩井穴连线及哑门至大椎穴之间的压痛点为腧穴行针刺治疗，使用“以痛为腧”恢刺法，疗效优于常规针刺法。张海廷等[9]采用“以痛为腧”法治疗非特异性腰痛，临床效果显著，非特异性腰痛量表积分降低，日本骨科协会评估治疗（JOA）分数增加，健康相关生活质量评分增加。刘飞飞等[10]采用“以痛为腧”法治疗急性踝关节扭伤，临床疗效显著。佃仁森[11]针灸治疗肩关节周围软组织损伤，以“以痛为腧”选穴方法为原则，能够提高肌肉组织兴奋，促进局部炎症水肿消退，并且加强局部血液循环，起到止痛消炎的效果，取得更为显著快捷的疗效。

José L. Arias-Buría 等[12]评价加入了“激痛点”针刺疗法的多模态物理疗法对肩关节术后疼痛和功能上的治疗效果，对20例肩关节术后疼痛及功能受限的患者进行治疗，结果表明，加入了“激痛点”针刺疗法的物理治疗效果优于单纯物理治疗的效果。Kazunori Itoh等[13]观察“激痛点”针刺与“激痛点”假针刺对慢性肩关节疼痛患者的疗效比较，结果显示，接受“激痛点”针刺的治疗组在疼痛强度，肩关节功能上的效果都显著优于假针刺组。

Ziaeifar Maryam 等[14]研究“激痛点”针刺对上斜方肌疼痛程度和压力痛阈的影响，治疗后 2 d，“激痛点”针刺法对上斜方肌的疼痛强度和压力痛阈皆有改善，在随后的研究中，他们继续观察“激痛点”针刺疗法与传统物理治疗法对比，结果显示，两者在改善疼痛、提高压力痛阈及减少残疾风险上都有显著效果，而“激痛点”疗法在改善疼痛上更优于传统物理疗法[15]。Michelle Louise Hall等[16]对“激痛点”针刺法治疗上肢疼痛和功能障碍做了系统性回顾和meta分析，对涉及 496名患者的 11项随机试验进行评价，结论显示，“激痛点”针刺法在短期内减轻肩部区域疼痛和改善功能方面的效果证据不足；但有证据表明，在刚刚治疗完毕及治疗1周后，针刺“激痛点”和“潜在激痛点”的效果比单独针刺“激痛点”在缓解疼痛方面效果更好。Saipriya Tewari等[17]给患有严重背痛的患者在其“激痛点”位置注射麻醉剂，治疗 1周后疼痛缓解率60%～80%。

4 “以痛为腧”治疗机制

4.1 “痛点”的产生

近代病理解剖学证实，受压神经的脱髓鞘区是引起自发性疼痛的信息源，无感觉神经纤维的存在就无疼痛的表现[18]，即感觉神经纤维或皮神经是疼痛存在的物质基础。有学者对局部疼痛的患者进行手术治疗，术中发现局部皮神经在穿出筋膜层处受到痂囊或增厚筋膜的卡压[18]。说明软组织痛点的出现必然和软组织内神经受到激惹有关。如果筋膜和肌肉、筋膜和皮下组织之间因损伤或炎症而存在粘连和瘢痕化，或筋膜本身和感觉神经粘连，则这种相对的位移就可以刺激或压迫感觉神经，引起疼痛[19]。宣蜇人[20]认为，软组织产生疼痛的根源是神经根鞘膜外和硬膜外脂肪组织存在无菌性炎症反应病变，诱发疼痛。Shah等[21]认为软组织出现“激痛点”是由于组织微环境发生变化，急性触发点部位的缓激肽、降钙素基因相关肽、P物质、肿瘤坏死因子、白细胞介素-l，5-羟色胺、去甲肾上腺素的水平显著升高，pH值显著降低，急性触发点存在代谢危机。

4.2 治疗机制

动物实验研究发现，“以痛为腧”的镇痛机理在于其作用直达病所，具有明显的即刻镇痛和长效镇痛的作用，并能对动物体内的内源性镇痛物质产生影响。张磊等[22]通过动物模型，发现“以痛为腧”按压法可以对大鼠脑内GABA、GABAAR产生影响，认为这是“以痛为腧”法能很好镇痛的脑内机制之一。李征宇等[23]通过研究发现，“以痛为腧”按压法治疗腰椎间盘突出症患者，其血清β-内啡肽含量显著增高，血清 P物质明显降低，而对照组斜扳法的结果与之相反，提示“以痛为腧”治疗腰椎间盘突出症可以增加内源性镇痛物质，减少局部致痛物质。王福根等[24]对12例腰椎间盘突出症患者采用银质针治疗痛点，治疗前后进行腰部骶脊肌临床肌电图对照检查，结果提示治疗前全部病例有自发性电活动，治疗后7例减少，4例消失，1例无变化，提示针刺痛点对肌紧张具有长期的松解作用。管遵惠等[25]“以痛为腧”法治疗32例腰椎间盘突出症，对治疗前后的肌电图对比观察，发现患者肌电图改变主要表现为腓总神经、胫神经的运动传导速度减慢，远端潜伏期延长。

5 讨论

“以痛为腧”法在《内经》的记载中用于治疗经筋疾病，由于我国传统医学所具有的特点，尚不能完全确定古人所说的经筋疾病包含现代的哪些病种，但目前可以明确的是，软组织疼痛性疾病属于古人经筋病的范畴。痛点是临床许多软组织即经筋疾病诊断及治疗的关键，对经筋痛点的深入研究，可以加深对中医“以痛为腧”的认识。国外的肌筋膜“激痛点”理论，在治疗肌筋膜疼痛层面与“以痛为腧”理论是重合的。通过总结国内外文献可以发现，在治疗软组织损伤所致疼痛时，可以在采取原有的传统疗法时，加入针对“痛点”的干预，在镇痛方面的疗效会优于传统疗法。说明无论是“以痛为腧”的中医治疗理论，还是肌筋膜“激痛点”的西医治疗理论，在如今处理软组织损伤性疼痛时都得到了很好的推广和应用。

但是在治疗软组织损伤性疼痛方面，还有很多问题需要解决。⑴需要进一步明确作用机制。现有的中枢、周围内源性镇痛物质增加，致痛物质减少等理论，还不能非常针对性地阐述“以痛为腧”的作用机理，可以作为今后临床试验及动物实验的研究方向。⑵应更大限度地提高患者的舒适度。因为不同干预方法如针刺、推拿、注射麻药、针刀等作用于同一部位（激痛点）都可以产生很好的镇痛效应，但不同方法带来的副作用不一样，是否有最为优先的治疗方式选择？⑶“以痛为腧”的治疗内涵包括并大于肌筋膜“激痛点”治疗内涵，需要在临床中进一步挖掘“以痛为腧”的治疗意义，并扩大至其他病种疼痛症状的应用。

[1]PETER E B. Acupuncture, Trigger Points and Musculoskeletal Pain[M]. 3rd ed. New York: Elsevier Churchill Livingstone,2005:9-21,42.

[2]TRAVELL J G, SIMONS D G. Myofacial Pain and Dysfunction:The Trigger Point Manual[M]. 2nd. Baltimore: Willams and Wilkins, 1983:13.

[3]BIRCH S. On the Impossibility of Trigger Point-Acupoint Equivalence: A Commentary on Peter Dorsher' s Analysis[J].Journal of Alternative and Complementary Medicine,2008,14(4):343-345.

[4]KIETRYS D M, PALOMBARO K M, AZZARETTO E, et al.Effectiveness of dry needling for upper-quarter myofascial pain: a systematic review and meta-analysis[J]. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2013,43(9):620-634.

[5]刘农虞,任天培,向宇.“筋针”对软组织损伤即刻镇痛效果临床观察[J].中国针灸,2015,35(9):927-929.

[6]傅俊钦.“以痛为腧”粗细针治疗肌筋膜疼痛综合征 90例[J].中医研究,2011,24(2):60-63.

[7]张峻峰,吴耀持,宓轶群.“以痛为腧”治疗肌筋膜疼痛综合征疗效观察[J].中国针灸,2009,29(9):717-720.

[8]赵紫昊.“以痛为腧”恢刺法治疗颈型颈椎病疗效观察[J].实用中医药杂志,2017,33(4):409-410.

[9]张海廷,洪世顺,周礼平,等.以痛为腧治疗非特异性腰痛的临床观察[J].四川中医,2016,34(5):168-170.

[10]刘飞飞,李建宇,刘士敬.以痛为腧治疗急性踝关节扭伤45例观察[J].首都医药,2012,7(14):65.

[11]佃仁森.针灸“以痛为腧”治疗肩关节周围软组织损伤[J].按摩与导引,2008,24(5):27-28.

[12]ARIAS-BURIA J L, VALERO-ALCAIDE R, CLELAND J A, et al.Inclusion of trigger point dry needling in a multimodal physical therapy program for postoperative shoulder pain: a randomized clinical trial[J]. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 2015,38(3):179-187.

[13]ITOH K, SAITO S, SAHARA S, et al. Randomized Trial of Trigger Point Acupuncture Treatment for Chronic Shoulder Pain: A Preliminary Study[J]. Journal of Acupuncture and Meridian Studies, 2014,7(2):59-64.

[14]MARYAM Z, MASSOUD A A, NOURBAKHSH M R. Clinical effectiveness of dry needling immediately after application on myofascial trigger point in upper trapezius muscle[J].Journal of Chiropractic Medicine, 2016,15(4):252-258.

[15]MARYAM Z, MASSOUD A A, NOUREDDIN K, et al. The effect of dry needling on pain, pressure pain threshold and disability in patients with a myofascial trigger point in the upper trapezius muscle[J]. Journal of Bodywork & Movement Therapies, 2014,18(2):298-305.

[16]HALL M L, MACKIE A C, RIBEIRO D C. Effects of dry needling trigger point therapy in the shoulder region on patients with upper extremity pain and dysfunction: a systematic review and meta-analysis[J]. Journal of Physiotherapy,2017:8.

[17]TEWARI S, MADABUSHI R, AGARWAL A, et al. Chronic pain in a patient with Ehlers-Danlos syndrome (hypermobility type):The role of myofascial trigger point injections[J]. Journal of Bodywork & Movement Therapies, 2017,21:194-196.

[18]史方悌,孙全球,曹克银,等.激痛点与皮神经关系临床研究[J].中国基层医药,2002,9(3):200-201.

[19]董福慧.皮神经卡压综合征的病因病机[J].中国骨伤,2003,16(2):117-119.

[20]宣蜇人.软组织外科理论与实践[M].北京:人民军医出版社,1994:96-152.

[21]SHAH J P, DANOFF J V, DESAI M J, et al. Biochemicals associated with pain and inflammation are elevated in sites near to and remote from active myofascial trigger points[J].Archives of Physical Medicine & Rehabilitation,2008,89(1):16-23.

[22]张磊,李征宇,俞仲毅,等.“以痛为腧”推拿按压法对神经痛大鼠脑内镇痛回路 GABA与 GABAAR的影响[J].上海中医药大学学报,2014,28(3):50-53.

[23]李征宇,陈培青,龚利,等.“以痛为腧”按揉法对腰椎间盘突出症的镇痛作用及机理研究[J].长春中医药大学学报,2012,28(4):750.

[24]王福根,江亿平,王素平.银质针治疗腰椎间盘突出症的临床肌电图观察[J].中国疼痛医学杂志,1999,5(4):194-197.

[25]管遵惠,王祖红,沈静.热针治疗腰椎间盘突出症的肌电图分析[J].中国针灸,1997,17(3):135-137.