天津医保监管行政执法机制特点实证研究

（天津市医疗保险监督检查所 天津 300110）

天津市医保监督行政执法工作起步于2012年，在严厉打击欺诈骗保违法违规行为过程中，积累了丰富的实践经验。同时，随着欺诈骗保手段和趋势的变化，行政执法工作机制也在不断完善，进一步发挥实时监控系统功能，强化各部门协同监管，构建了全面加强医保监管、维护医保基金安全的制度体系。

1 依托实时监控，开展精准执法

面对全市每天数十万计的就医诊疗数据，如何准确发现隐藏其中的欺诈骗保行为，是天津医保监管面临的第一道难题。靠人工核查无异于大海捞针，只有运用信息化手段和大数据分析，才能精准定位、有的放矢。为此，天津在全市集中大数据库的基础上，研发应用了医保实时监控系统，层层设置监控指标，对全市就医诊疗行为实行全过程、无盲区的网络实时监控，让系统自动筛查、发现疑似违规行为，为执法人员开展精准执法提供信息化支撑。

1.1 典型案例

2017年3月，医保实时监控系统发现，天津市某一级民营定点医疗机构，在短时间内连续开具大量微波治疗（各科）、远红外线宫颈治疗等项目，且就诊患者多为20-40岁中青年患者，诊断也基本雷同，存在重大违规嫌疑。执法人员迅速对该医疗机构予以立案，并组成检查小组赴该机构治疗室进行现场检查。

经询问，治疗室医师林某解释该机构微波治疗（各科）按照10元/分钟标准收费，而根据《天津市基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施标准》规定，微波治疗（各科）收费标准为10元/次，故该机构收费标准与规定不符，存在重复收费的违规行为，涉及医保基金支付金额8.25万元。

同时，执法人员对该机构治疗室所用医疗器械及相关注册、许可证书进行检查，发现该机构用于治疗男性前列腺的WM-Ⅲ型电灼光治疗仪，适用范围为妇科宫颈糜烂、宫颈息肉的治疗，仪器本身也不具备微波功能，而该机构却按照“微波治疗（各科）”项目申报费用；该机构用于治疗妇科疾病的KHCH-I型红光治疗仪，适用范围为促进伤口感染所致溃疡的愈合，仪器本身也不具备远红外功能，而该机构却按照“远红外线宫颈治疗”项目申报费用，存在串换诊疗项目的违规行为，涉及医保基金支付金额14.70万元。

根据调查结果，执法机关依据社会保险法、《天津市基本医疗保险规定》，作出行政处罚决定，责令该机构退回骗取的医疗保险基金22.95万元，处骗取金额3倍的罚款，并终止相关医师为参保人员服务，同时函告市社保中心依据协议有关规定暂停其医保服务协议。

1.2 案例分析

在该案发现、调查过程中，实时监控系统通过数据筛查，精准锁定了疑似违规行为，为监督检查工作提供了明确导向。执法人员根据大数据分析的结果，采取线上线下相结合的方式，迅速出动，第一时间直奔疑似违规的医疗机构、临床科室及医保服务医师，对相关诊疗项目、医疗器械、医用材料等进行现场核实、固定证据，实现了对违法违规行为的精准打击。随着执法工作的深入开展，天津医保监督检查所也不断总结经验、把握规律，及时梳理违法违规风险较高的诊疗项目，完善实时监控系统功能，设置监控主题库，优化监控指标，加强对违规趋势、违规指数的分析，实行分类分级监管，精确到医保要素最小单位，并开发了移动式执法终端，为全面有效打击医保违法违规行为提供了新的有力武器，使实时监控系统更精准、更实用、更智能。

2 强化违规通报，形成监管合力

为进一步发挥医保、医疗、医药等多部门职能作用，强化联合监管工作机制，天津建立了医保违法违规案件通报和报告制度，对于违法事实清楚、证据确凿，依法作出行政处罚决定的案件，及时向违法违规定点医药机构的行业主管部门和上级主管部门通报或报告，建议相关部门依规依纪予以党纪政纪和执业资格处理，形成联动监管的合力。

2.1 典型案例

2017年9月，医保实时监控系统发现，天津市某公立医院部分医保服务医师存在超量开药、重复开药、虚开检查等疑似违规行为，遂予以立案调查。经查，该院医师张某、王某长期为多名参保人员开具厄贝沙坦氢氯噻嗪片、厄贝沙坦片、氯沙坦钾片、替米沙坦片等同种类药品，最多超处方天数达250多天，存在重复收费的违规行为，涉及医保基金支付金额7.26万元。同时，执法人员调取该院检验科、放射科、心电图室信息储存系统数据，与上传申报数据进行比对，发现该院医师赵某、刘某为参保患者开具的计算机X线成像、心电图、血常规等大量检查项目，实际并未开展，而相关医师亦未核实患者实际治疗检查情况，存在虚开检验项目的违规行为，涉及基本医疗保险金支出5.82万元。

根据调查结果，执法机关依据社会保险法、《天津市基本医疗保险规定》，责令该院退回骗取的医疗保险金13.08万元，处骗取金额3倍的罚款，并终止相关医师为参保人员服务的资格。同时，将案件主要事实、行政处理处罚情况向该院上级主管部门进行通报，并抄送同级纪检部门。该院上级党委高度重视，立即责令该院作出书面检查和切实整改，对原主管医疗的副院长、医保科长予以警告处分，对存在医保违规问题的10名直接责任人予以严肃问责，在全系统进行通报批评，并扣除年度绩效，对情节严重的2名医师终止医保服务资格，并予以解聘。

2.2 案例分析

在该案处理过程中，医保管理部门与医疗管理部门联合发力，对存在违法违规的医疗机构及相关医保服务医师，不仅处以经济处罚，还从党纪政纪方面进行了问责，在全市公立定点医疗机构中引起了广泛关注，形成了有力震慑，发挥了警示教育的作用。2018年上半年，天津医保累计向市卫计委、医改办、市场监管局、市社会组织管理局，以及各区卫计委、市场监管局、人社局等部门通报违规违法案件26起，涉及医疗机构47家，并抄送纪检部门6次，抄送区政府3次，形成了全社会共同监管的良好态势，取得了显著效果。今后，天津医保还将定期把案件查处、问责情况向市委、市政府报告，进一步完善医保违法违规的责任追究体系，强化党纪政纪追责，督促各级定点医药机构和医保服务医师自觉规范诊疗行为，共同维护好医疗保险运行秩序。

3 组织专项检查，落实属地责任

目前，天津市医疗保险监督检查所是全市唯一一家开展医保监督行政执法的专业机构，执法人员不到50人。而全市定点医药机构有1600余家、医保服务医师（药师）4.2万名、参保人员达1070余万，仅靠市医保监督所一支执法队伍，明显力量不足。而社会保险法第七十七条明确规定，县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。

因此，全市各区人力社保行政部门也承担着加强医保监管的法定职责。为此，天津在出台《关于加强医疗保险监督管理工作的意见》中，专门规定要发挥区人力社保行政部门监督管理职能作用，强化属地监管职能，对辖区内定点医药机构、医保服务医师、药师和参保人员涉嫌违法违规行为实施监督检查，并配合市人力社保行政部门开展专项检查，切实做到守土有责、守土尽责。

为落实医保监管主体责任，天津建立了定期开展专项检查的工作机制，由市人社局联合市、区两级医保行政管理部门，围绕重点工作开展专项监督检查。2018年初，参保群众反映“买药难、取药难”问题比较突出，市医保监督检查所在积极配合卫生计生部门保障群众用药权益的同时，主动出击，组织开展了打击非法倒卖药品专项行动。各相关部门在市人力社保局领导下，集中行动，统一指挥，明确分工，密切配合。市医保监督所依托医保实时监控系统筛查锁定重点检查对象，制定监督检查实施方案，并负责监督检查业务培训、三级定点医疗机构现场检查、立案案件查处和案件移送等工作。各区社保分中心负责联系各区人社局，组成联合检查组，负责三级以下定点医疗机构现场检查、门特鉴定资料调取等工作。市社保中心负责专项检查视频会议安排、各检查组情况汇总、协议处理、违法违规线索移交等工作。共计组成25个检查小组，出动142名执法人员，在两周内对150余家定点医药机构和120余名疑似虚假门特人员，进行了执法检查，并通过信息共享、联合检查、案件会商等形式，开展联合办案，初步形成了市、区两级监督管理的工作格局。

专项检查过程中，对违法违规事实清楚、证据确凿的案件，天津医保启动了快速反应机制，突出“短平快”，及时下达应急“止损”通知书，防止基金损失。对查实存在承包、出租科室，虚假申报，私自联网结算等八种性质恶劣的违法违规行为，实行“一票否决”机制，终止医疗服务协议或取消医师、药师的医保服务资格。通过专项检查和联合办案工作机制，做到立案一批、教育一批、处罚一批、公示通报一批，有效发挥了市、区两级监管合力，净化了医药市场环境，保障人民群众权益，维护医保基金安全。

4 加强行刑衔接，打击欺诈犯罪

2014年4月，全国人大常务委员会通过了刑法第266条解释，明确了社会保险欺诈处理的刑法适用问题。2015年2月，人社部、公安部联合发布通知，要求进一步规范和加强社保欺诈案件查处移送工作，健全行政执法和刑事司法有效衔接机制。为全面贯彻落实两部通知要求，天津医保积极与公安部门沟通，建立了医保欺诈案件行政执法与刑事司法衔接工作机制，定期与市公安刑事侦查局召开联席会议，就证据的采集和效力、罪与非罪的判定以及移送的形式和内容等进行深入研讨，并积极联动查办案件，开展联合执法行动，将一批涉嫌犯罪的大案要案及时移送公安机关，并配合公安部门积极开展打击虚假偏瘫门特专项行动，严厉追究有关人员的刑事责任，充分利用刑法武器打击欺诈骗保违法犯罪行为。

4.1 典型案例

2016年3月，医保实时监控系统发现，天津市某民营医院手术费用呈异常增长趋势，大量患者存在诊断雷同、费用相近，且参保单位和刷卡时间均相对集中等情况，存在敛存社会保障卡的重大违规嫌疑。市医保监督检查所立即对此立案调查，执法人员调取该院外科手术记录进行核查，并前往相关患者的参保单位逐一约谈核实。

经查，42名参保职工承认从未使用过社保卡在该院就诊，也没有在该院做过手术，相关手术记录均系伪造，故该院存在伪造参保人员就诊记录的违法违规行为，骗取医保基金共计14.64万元。同时发现，部分职工曾将本人社保卡交给刘某、冯某、王某和其他社会人员套取个人账户金额，存在诈骗犯罪的重大嫌疑。

因此，市医保监督检查所在依法作出行政处理决定的同时，及时将该案件移送属地公安机关并抄送人民检察院。公安机关立案后迅速成立专案组，根据相关线索，对敛取社保卡的社会人员，以及该院工作人员王某、杨某等20余人进行刑事拘留。经审讯，上述人员对其在院方负责人的授意下，敛取社保卡、编造手术病历、骗取医保基金的行为供认不讳。公安机关随即对该院进行搜查取证，并通过会计师事务所对该院的财务账簿进行审计，对其骗取的医保基金流向进行核证，最终确定该院敛取300余张社会保障卡，骗取医保基金60余万元的犯罪事实。在案件侦查过程中，共计刑事拘留涉案人员21人，逮捕 8人，网上追逃2人。目前，人民检察院已对相关犯罪嫌疑人向人民法院提起公诉，依法追究相关犯罪嫌疑人的刑事责任。

4.2 案例分析

该案最初由人力社保部门在网络监控中筛查出疑似违规行为，并在案件调查过程中发现了涉嫌犯罪的相关线索，依法移送公安机关后，市医保监督检查所积极配合专案组开展数据分析、政策咨询、证据收集等工作。公安机关充分发挥刑事侦查手段的优势，第一时间采取了刑事强制措施，通过搜查锁定了相关证据材料，全面查实了犯罪事实，一举侦破了这一重大刑事案件。两部门密切配合、精准对接、优势互补，不仅极大地提升了案件查处效率，也对犯罪嫌疑人形成强大震慑。可以说，行政执法与刑事司法衔接工作机制的建立，为更好地惩处违法行为、震慑犯罪分子奠定了坚实的法制基础，对依法维护医保基金安全和运行秩序具有重要意义。今后，市医保监督检查所将进一步加强与公安部门的沟通联系，依托行刑衔接工作机制，充分发挥各自职能优势，严厉打击和有效震慑医疗保险欺诈犯罪行为。

医疗保险监督检查是一项专业性、复合性很强的行政执法工作，涉及到医保政策、经办管理、信息系统，以及医疗卫生、药品流通，甚至是公安、司法等多个部门。随着全民医保制度的建立完善，我国在医保全覆盖上取得了举世瞩目的成就。下一步，在深化国家医保制度改革进程中，全面推动医疗保险的精细化监督管理，尽快制定全国统一的医疗保险监督管理办法和行政执法规程，建立健全医疗保险基金安全防控机制，确保医疗保险健康可持续发展，是新时代赋予医保管理部门的新使命，也是医保管理部门面对新挑战应有的新担当。