医保基金监管法制建设问题探讨

（国家医疗保障局监管组 北京 100037）

医保基金监管关系群众救命钱安全完整，是重大民生问题、政治问题，也是社会治理的重要内容。新一轮医疗保障机构改革启动，将推动医保法制机制重组重建。法者，治之始也。在机构改革的关键时期探讨医保基金监管的法制建设问题，有利于从全面依法治国，促进医保基金监管法制化、规范化角度，厘清医保基金监管职能职责，促进医保基金监管有法可依，依法行政，具有鲜明的时代特征与长远意义。

1 医保基金监管法制建设是重大的时代命题

法律是治国之重器，注重法制自古有之。2000多年前的春秋战国时期，法家就是诸子百家的主要流派之一，法家思想也是多个国家、多个朝代国家治理的主流思想。文明与法制相辅相成，法制是文明的基本保障。时代不同、领域不同，对法制建设的认识，法制建设必要性、紧迫性、侧重点有所不同。医保基金监管是深化医药卫生体制改革的重要内容，是新成立医疗保障局的重要职能，是保障医保基金安全的最后一道防线，加快医保基金监管法制建设，形势严峻、任务紧迫。

1.1 必要性

1.1.1 医保基金监管的特殊性。医保基金管理是公认的世界性难题。难在何处？难在第三方付费机制作用下医患双方对基金使用的弱自律性与强扩张性。当前，医保待遇水平不断提高，个人账户资金沉淀较多，医保扶贫兜底措施相继出台，更增添了医保基金监管的挑战性。

1.1.2 医保基金监管行为的严肃性。根据国家医保局三定方案，医保基金监管主要职能包括：“拟订医疗保障基金监督管理办法并组织实施。建立健全医疗保障基金安全防控机制，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为”。职能规定首先即涉及法制建设。医保涉及市场主体多、业务环节多，包括数十万定点医疗机构、定点零售药店，药品生产企业、流通企业等；涉及职工医保、居民医保、新农合等13亿参保人员；涉及基本医保、大病保险、医疗救助等资金使用和经办服务；涉及万亿资金归集、管理、使用。监督管理具有纠偏、约束、处罚性质，刚性强；不能是请客吃饭，你好我好；必须长牙带刺，利害关系极大，必须强调有法可依，依法行政。

1.1.3 医保基金安全的重要性。2007年—2017年，我国GDP从24.67万亿增加到82.71万亿，年均增幅12.9%；同期医保基金支出从1562亿增加到1.44万亿元，年均增幅达24.9%，高于GDP增速12个百分点。随着经济由高速增长转向中高速增长进入新常态，基金收入难以大幅提高；受老龄化进程加快，医疗技术进步，群众医疗需求释放等因素影响，医保基金支付压力越来越大，部分地区当期甚至累计收不抵支。加强医保基金监管法制建设，提升监管效能，确保基金合理使用，最大限度减少基金跑冒滴漏，是保障医保制度可持续的基本要求。

1.2 紧迫性

1.2.1 欺诈骗保问题时有发生，冲击社会道德底线，医保基金监管形势严峻。既有定点医疗机构和定点零售药店直接骗保，参保人与医疗机构合谋骗保；也有医保经办机构内部人员参与骗保；一些发达地区的用人单位，通过虚构劳动关系等方式参与骗保；还有一些不法分子利用异地就医监管空白点，借用基层医疗点多、面广、信息化程度低等监管薄弱环节，专业化、团体化作案，骗取医保基金。“禁微则易，救末者难”，面对医保基金违规骗保多发频发问题，加快法制建设，增强法治威慑力，刻不容缓。

1.2.2 机构改革将分散在不同部门的医保职能整合起来，成立国家医保局，医保局下专门设立基金监管司，新机构新职能新期待。国家层面机构筹建与全新履职，需法制建设予以规范；地方机构改革加快推进，2019年初将全面完成。清晰界定医保基金监管横向与纵向职能职责边界，正值重要窗口期，可取到事半功倍效果。不同层级医保行政与经办管理侧重不同，医保基金监管责任、性质也有所差别。如国家和省级层面决策，宏观指导职能较强，市县及以下直接为参保人提供参保、支付等服务，具体经办管理服务职能较重。如何将基金监管法制思维体现于地方机构改革，增强全国自上而下监管体系的系统性、完整性，目前作为窗口期十分重要。

1.3 可行性

1.3.1 “全面依法治国”是“四个全面”战略布局的法治保障。党的十八届四中全会通过全面推进依法治国若干重大问题的决定。十九大报告进一步明确，全面依法治国是国家治理的一场深刻革命。有法可依、依法行政，成为政府履职基本遵循，医保基金监管不能例外。

1.3.2 党中央国务院加强医保基金监管要求明确，社会各方形成广泛共识，有利于加快医保基金监管立法进程。医保基金事关群众救命钱安全完整。长生疫苗案件，中央政治局常委会专门听取汇报，作出处理决定，强调对一切危害人民生命安全的违法犯罪行为坚决重拳打击，对不法分子坚决依法严惩，对监管失职渎职行为坚决严厉问责，显示了党中央国务院对类似的欺诈、骗取医保基金等违法违规行为进行惩治的决心，对医保基金监管缺位、失位、越位、错位进行问责的鲜明态度。这对医保基金监管部门既是警示也是启示。责任部门需增强危机意识。

2 推进医保基金监管法制建设需关注的几个问题

针对目前医保法制体系不完善、执法监管力量严重不足等实际，医保监管法制建设，可以突出以下几个方面内容：

2.1 建立和完善医保基金监管法律政策体系，实现有法可依

“没有规矩，不成方圆。”医保基金监管立法滞后，成为基金监管短板。目前，我国医保基金监管主要依据《中华人民共和国社会保险法》，尚未在国家层面建立独立、完整、可操作性强的医保基金监管法律法规体系。在省级层面，仅有湖南、安徽、上海、宁夏等少数省、市、自治区以政府令形式出台了医疗保险基金监督管理办法。由于立法滞后，地方实践普遍感到对医保违规违法行为调查、取证、界定、处理、处罚等面临法律授权不够、职能职责不清、标准规范不明等问题。亟需推进医保基金监管立法进程，为医保基金监管活动提供法制保障，增强医保监管部门执法的权威性和规范性，增强对医保基金违法违规行为的威慑力。

需通过立法，将医保基金监管的主体、对象、内容、方式、程序、处罚、约束等基本问题，以法律法规的形式确定下来。2018年8月，国务院办公厅印发《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》（国办发〔2018〕63号），明确了医保基金监管的一些基本范畴，如积极发挥各类医疗保险对医疗服务行为的引导与监督制约作用，加强对医疗费用的调控；全面推开医疗保险智能监控，积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式；严厉打击欺诈骗保行为，对骗取套取医保资金行为依法依规加大惩处力度，保障医保基金安全。这些内容，可以作为开展立法的重要参考。

2.2 加强监管力量，实现依法行政

有问题没有及时发现就是失职，发现问题没有及时提示和处置就是渎职。执法、监管力量弱，及时发现、及时处置违法违规行为难以到位。目前看，仅天津、上海、宁夏有专门的监管执法机构，绝大部分地区没有专门的医保基金监管执法队伍，主要靠行政部门和经办机构开展基金监管。而行政和经办部门人员严重不足。不仅人员少，还需兼顾从基金征缴到支付全业务流程，从养老、医保到工伤生育等五个险种。一些基层机构没有专门的监管人员，一人多岗，难以全面履行监管责任。自上而下成立专门的监督执法机构、充实专门执法力量，赋予其立案、调查、处罚权，成为基金监管真正“长牙带刺”的迫切需要。

2.3 创新监管方式，提升监管绩效

破解监管难题需要人员和授权，更需要创新。一是方法创新，比如加快推进医保基金监控信息标准化建设，建立自上而下的智能监控体系，从局部的人工抽检向全方位无死角基于大数据人工智能的智能监控体系转变。二是方式创新，变被动监管为主动预警、风险监管、主动出击，将违法违规行为遏制在萌芽阶段。三是体系创新，清晰界定各层级、各相关部门监管责任，形成现场与非现场监督检查、自查与抽查、人工与非人工监督检查相结合、相补充，全方位、立体化的监管模式。压实基层监管责任，加强人员培训，提升监管能力。通过监管方式创新，实现问题早预防、早发现、早处理，立足于防微杜渐，避免形成大问题，形成系统性风险。治标与治本相结合，建立健全监管长效机制。

2.4 畅通监管渠道，促进共同治理

一是促进部门联动。加强与监察、公安、卫健、药监、审计等部门协调配合，形成综合监管局面。全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。应充分运用骗保入刑规定，加强与司法等部门协调，促进行刑衔接，增强威慑力。二是畅通投诉、举报等渠道，促进社会监管。《关于开展社会保险基金社会监督试点的意见》明确，在依法强化社会保险基金行政监督的同时，要进一步加强社会的直接监督，引导社会各方面积极规范有序地参与社会保险基金监督工作，进一步推进政务公开。社会各方面均可根据各自了解和掌握信息的渠道，本着自愿、平等、诚信、守法的原则，积极参与社会保险基金社会监督，依法享有社会监督权利，履行社会监督义务，承担社会监督责任。三是通过信用评价与诚信体系建设，促进行业自律。

3 基本关系

推进医保监管法制建设，需围绕健康中国建设总目标和医改任务总要求，在立法、实践过程中深入调查研究，充分发扬民主，推动公众参与，借鉴国际经验，并处理好几个基本关系：

3.1 继承与发展的关系

协调性是立法的基本原则，包括新法与旧法的协调、同位法律之间的协调、上位法与下位法的协调、政策或规范性文件与法律法规的协调等。尤其是要处理好与社会保险法等已有法律法规的协调与衔接。同时，需充分借鉴地方基金监管法制建设的成果。目前，有杭州、天津、上海、宁夏、河北、湖南等省、市、自治区，以政府令形式出台了医疗保险基金监督管理方面的法律法规，在加强基金监管方面发挥了重要作用。需在全面梳理现有相关法律、规章和政策规范的基础上，结合医保事业发展及机构改革的新实际，明确增改存废要求，排出轻重缓急顺序，有条不紊推进立法进程。

3.2 顶层设计与基层探索的关系

一是要加强顶层设计，制定医保基金监管法制建设工作规划，可以通过人大、政府等出台相应法律法规，如修订社会保险法等基本法律，出台专门的医保基金监督管理条例或办法等。二是要为地方探索留出时间和空间。由于各地经济社会发展差异大，基金监管的一些基本概念、职能职责、监督管理流程规范、处理处罚方式、处罚程度力度等还存在一些争议，推动地方积极探索形成共识，有利于推进国家层面立法工作。

3.3 监管立法与医保立法的关系

是通过人大制定或修改基本法，还是通过国务院制定条例？是先围绕医保整体立法，还是先从基金监管局部立法突破？这两个问题需权衡协调。既要体现工作需要，急用为先；又需考虑时机条件，先易后难。总体看，医保领域一揽子立法十分重要，如能出台医疗保障基本法，并于基本法中对基金监管予以规范，最为彻底。但考虑到制定基本法形成共识难、协调周期长，基金监管又刻不容缓，如果短期内难以出台医保基本法律规章，不妨将医保基金监管作为医保综合立法的突破点。

3.4 司法、行政监管与协议管理的关系

从地方实践看，司法、行政和经办在医保基金监管方面都发挥重要作用。界定各自职能边界，加强司法、行政、经办监督管理衔接，成为发挥监管总体效能的重要内容。总体看，司法侧重打击违法行为，行政侧重于处理违规行为，经办侧重于管理基于平等协商的协议。实践中，三种行为边界往往难以区分，尤其是获取案件线索、调查取证、处理处罚等，离不开三方的协同。这就需要在立法、执法上处理好三者关系，加强衔接，形成合力。

医疗保险经办的财政保障不确定

医疗保险是一项公共政策，兼具政府工具作用。虽然社会保险法明确了县级以上人民政府在社保基金出现支付不足时给予补贴，但对于实行“以收定支”筹资原则的医疗保险而言，财政投入的保障机制尚未得到法律上的确认。以广西为 例，一些县的农村居民医疗保险基金出现缺口，但地方财政既不编制预算弥补缺口，又不实行财政补贴。

医疗保险经办的业务标程不完善

虽然社会保险法对医保经办规则、管理、业务、保障等各方面也有涉猎，但鲜有对业务规程的明确。实践中，由于统筹层次低，相关政策规程标准差异较大，这给医疗保险关系的转移接续、异地就医即时结算带来了极大的困难。广西的城镇医保与新农合分属人社、卫 计部门管理，各项业务标准和经办规程相差极大，要实行城乡之间的医疗保险关系转移接续难度极大。

医疗保险经办的法律手段不匹配

医疗保险经办机构面临着高强度的管理考验，必须在明确其法律定位的同时，在参保缴费、基数稽核、费用结算、定点管理违规处罚等方面也需要有法律的明确授权。实践中，由于经办机构缺乏足够的法定权限来履行其职责，给业务的经办过程造成了很大的难题，如由于对医疗保险欺诈行为的处理缺乏刚性手段，对发生的医疗保险欺诈行为，能通过法律手段处理的实属凤毛麟角。

——摘自雷震， 陈燕萍《医疗保险经办中的法律规制问题》 （《中国医疗保险》2016年第8期）