政产学研协同创新探索长护保险制度建设路径——基于义乌市的实践

（义乌市医疗社会保险管理处 义乌 322000）

截至2017年底，义乌市户籍人口共计80万人，其中60周岁以上老年人15.88万人，占全市人口的19.85%。随着老龄化趋势的日趋严峻，失能老人数量也在逐年增多。2017年11月浙江省委在《关于高举习近平新时代中国特色社会主义思想伟大旗帜 奋力推进“两个高水平”建设的决定》中明确提出，要深化医养护一体化改革，推进长期护理保险制度全覆盖。2018年，浙江省人社厅确定义乌市为长护保险制度建设试点县市。义乌市将长护保险制度建设列为重大民生实事，于2018年3月和浙江省人社厅、复旦大学签订三方合作协议，共同打造可复制、可推广的长护保险制度标准和管理规范。

1 制度框架

1.1 参保范围

义乌市长护保险制度明确职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员应当参加长护保险。

1.2 筹资机制

职工长护保险费由用人单位和个人共同缴纳，其中用人单位以在职职工上月工资总额为缴费基数，按2‰比例缴纳，参保人员退休后用人单位缴费部分由市财政承担。

城乡居民长护保险费由财政资金和个人缴费组成，以全市居民上年度人均可支配收入为缴费基数，财政补助比例为1.5‰；长护保险个人缴费部分以全市居民上年度人均可支配收入为缴费基数，按0.5‰比例缴纳。

1.3 待遇标准

长护保险待遇不设起付标准，其中居家上门护理平均支付标准不超出90元/天，基金支付80%；养护机构护理平均支付标准不超出90元/天，基金支付75%；医疗机构护理平均支付标准不超出130元/天，基金支付70%。特困人员、低收入家庭成员、支出型贫困家庭成员护理计划内费用基金100%支付。

1.4 经办管理

义乌市长护保险采用政府购买服务的方式，通过公开招标确定1家第三方机构承办，所需资金由长护保险基金列支，费用总额不超出当年基金收入的3%。

2 明确十个关键问题

2.1 建制的主要目的

长护保险作为一项全新的独立险种，其目的是为丧失生活自理能力的人员提供护理制度保障。长护保险的护理与民政范畴的照护概念不同点在于，民政的照护服务范围一般包括生活照料和生活护理；长护保险的护理范围包括生活护理和基本医疗护理。

以一名卧床的失能老人为例，其需求层次包括生活照料、生活护理和医疗护理。为老人喂饭属于生活护理范围，为老人烧饭则属于生活照料范畴；为老人洗澡属于生活护理，为老人清疮属于医疗护理。因此，照料和护理是两个不同的概念，在长期护理保险中应予以区分。

义乌市长护保险试点致力于培育护理市场发展，为失能人员提供更加专业的护理服务，推动护理服务业等健康产业的发展。目前设置的护理服务项目包括38项生活护理和20项基本医疗护理，每一项均有详细的护理服务规范，用于指导和评价护理服务质量。

2.2 建制的主要任务

长护保险建制的主要任务是建立完整体系的长护保险制度标准和管理规范。复旦大学课题组将长护保险“一包六标准”的科研成果在义乌落地，义乌市政府结合实际于7月20日下发了《义乌市长期护理保险实施意见》（义政发〔2018〕51号），明确要求建立各项配套政策，形成“实施意见+实施细则+失能评估管理办法、护理服务管理办法、协议机构管理办法”的“1+1+3”政策体系。

2.3 制度的独立性

义乌市长护保险制度按独立第六项社会保险险种思路建立，从参保范围、保障人群、待遇支付、基金管理、经办服务等方面自成体系，并建立了筹资和待遇动态调整机制，具有社会保险所具有保障性、法定性、互济性、福利性及普遍性特点。

2.4 保险与福利的关系

长护保险的泛福利化一般体现在基金筹集和待遇支付两个方面，义乌市长护保险制度设计是一项独立的社会保险而非社会福利。个人缴纳长护保险费现阶段为36元/年，基金占比达30%，长护保险待遇以护理服务的方式提供，充分体现社会保险权利与义务相对应的特点。

2.5 社保与商保的关系

义乌市长护保险归属于社会保险范畴，在政策设计和制度运行中充分考虑与商业保险的联动性。第一是委托商保公司参与全流程经办，充分发挥商保公司在经办和人员上的优势；第二是由商保公司提供护理责任险，为护理服务人员提供护理服务时存在的意外风险提供保障；第三是探索护理银行概念，为今后本人或其亲属无偿享受同等护理服务待遇提供依据。

2.6 强制与自愿的关系

义乌市长护保险实施意见中明确参加职工和城乡居民基本医疗保险的参保人员应当参加长护保险。在制度层面规避选择性参保，建立了稳定的筹资来源，充分体现了社会保险互助共济和风险共担的特征。

2.7 参保范围

义乌市长护保险制度覆盖所有职工和城乡居民，合计参保人员92万，基金收入合计约1.18亿元，个人筹资统一以全市居民人均可支配收入为缴费基数，护理待遇不以人群区分而是根据失能等级和服务场所确定，制度设计上实现全人群、全年龄覆盖，形成了权责对等的城乡一体化保障机制，体现了社会保障政策最关键、最注重的社会公平。

2.8 保障范围

义乌市长护保险失能评估标准参考上海市老年照护统一需求评估标准，结合复旦大学课题组科研成果制定。由于目前全国没有统一的中重度失能标准，义乌市长护保险政策制定中淡化中重度失能这一概念，以失能评估标准的评估结果作为享受保险待遇的标准，失能等级在四级及以上的，可享受长护保险待遇。

2.9 待遇保障方式

义乌长护保险制度突出“亲情优于专业”，政策引导参保人向居家护理倾斜，根据护理对象的失能等级和程度，按照居家上门护理、养护机构护理和医疗机构护理的不同，以“2+3”形式确定待遇标准，在报销比例上向居家上门护理倾斜，实现待遇差异化支付。 另外，长护保险配套文件规定居家上门护理保障中生活护理不能超出护理服务包费用的60%，直系亲属提供生活护理服务的按支付标准50%计算，同时推动资金保障体系和护理供给体系建设和发展。

2.10 多层次保障体系

义乌市长护保险制度的建立充分考虑部门间待遇问题，明确长护待遇与医保住院待遇不共享，与民政、残联的部门间相关待遇作出详细说明。明确不将床位费纳入长护保险基金支付范围，参保人在医疗机构的护理床位接受护理服务的，不享受医疗保险住院待遇。对于住院治疗并需要接受护理服务的人员，由商保公司探索开发商业护理保险产品，形成多层次保障体系。

3 实践与思考

3.1 经办服务要落实“放管服”

目前，浙江省正在着力推进“最多跑一次”改革，按照义乌市建设“无证明城市”的要求，在机构准入、失能评估等制度设计中削减材料、简化流程，通过线上受理、网格办理、上门办理等措施争取实现“零次跑”。失能人员是一个特别需要关怀的特殊群体，义乌市前期通过镇（街道）摸底调查、基层卫生院核实数据，大致摸清了失能人员基本信息。

2018年8月份组织复旦大学护理学院暑期实践，安排上海市卫生发展研究中心和复旦大学相关专家进行失能评估培训，并通过“我来照顾”公众号、“快乐评估”APP、“4000365099”免费热线等对前期摸底失能人员启动集中上门评估，从评估过程和效果来看，基本实现失能人员“零次跑”。

3.2 推动护理服务业等健康产业发展

护理服务供给不足是各地试点的主要问题，护理服务市场是长护保险制度试点成功与否的关键。义乌市长护保险制度设计坚持以居家为主、机构为辅，在待遇支付比例和医疗护理项目定价上向居家倾斜。特别是针对居家上门医疗护理供给不足问题，结合“健康义乌”家庭责任医生签约服务，在居家上门护理中预留40%资金保障上门医疗护理，在医疗服务项目收费上居家明显高于机构，通过长护保险的支付政策和价格引导，充分发挥基层公立医疗机构的带头和推动作用，打造一个医护资源积极下沉、民众可以有效利用的服务平台。

3.3 打造“政产学研”一体化协同创新模式

义乌市长护保险试点注重整合多方资源，在原有省人社厅、复旦大学和义乌市政府三方合作基础上，充分发挥其他高等院校和研究机构的智库优势，并将课题研究成果紧密联系义乌护理需求和服务能力实际，研究制定了义乌市长护保险“1+1+3”政策体系和管理标准，用保障适度并符合实际的政策引导护理服务市场的健康发展。

7月21日，浙江绿康医养集团与义乌市鸿佰洲养老服务中心正式签约，双方共同注资5000万打造金华首个“医养护康”项目，和上海中金集团、杭州蓝城集团等其他专业化、连锁化医养集团一起填补义乌护理服务的短板。届此，义乌市长护保险试点“政产学研”一体化协同创新模式初现雏形。