医保问题的实质是法治问题

（广西壮族自治区法制办公室 南宁 530012）

医保制度就是围绕确保宪法赋予公民的医疗保障权的实现，通过运用各种政策杠杆和制度措施，包括合理配置资源、科学筹集资金、购买或提供服务，以满足与经济社会发展水平相适应的符合个人期待的基本医疗需求。一直以来，医保被称为公认的世界性难题。其难何在？难在其涉及社会的方方面面，包括个人、组织、政府与社会等；难在其集自然科学和社会科学为一体，融社会、经济、政治和科技问题于一身，交叉性、复合性及综合性都极强；难在其必须通过购买医疗服务才能实现保障功能，其法律关系、供求关系、服务关系等交织其中竞相逐利又相互博弈并贯穿始终；难在医学科学技术发展无止境，公民对生命和健康的期望也无止境，但资金筹集始终赶不上医保的刚性需求。但笔者认为，归根结底，医保难题的实质是法治问题。

1 医保问题本质上是法治问题

医疗保障权是公民最基本的权利，涉及生存权和健康权，为宪法所赋予并为宪法所保护。生命的存在是人享有其他权利的前提条件，对人的生命的保护就是法所关注的首要问题。健康权也是人的权利的重要组成部分，一个人的健康权是否得到切实保障，对其生存权有着直接影响。而对生存权、健康权的直接威胁来自疾病和伤害。可以确定的是，每一个自然人及其家庭，迟早都会遭遇疾病和伤害，必定会有医疗服务的需求。但无法确定的是，任何一个自然人及其家庭，何时何地罹患何种疾病和伤害，花费如何，结果如何，既无法预测，更无法规划和控制。为维护生命与健康，医疗救治必不可少，医保理所当然应站位在前。

由此可见，医保制度与个人的生命健康息息相关。其既牵涉着个人的生存质量，又关系家庭的安定与社会的和谐。它既是现代国家的一项基本经济社会制度，同时又是一项与现代科学技术进步发展密切关联的科学，更是涉及一国政权政治取向的重大政治问题。其不仅是社会经济问题，同时也是医学科学问题，更是鲜明的政治法治问题；不仅涉及到社会福利政策的顶层设计，并且涉及到公民宪法权利的实现，其本质正是一国的医保法律制度和法治体系的建设问题。

法治的基本功能和精神在于保护公民的基本权利，维护公平正义，实现国家良好治理，维持社会良好秩序。法治是治国理政的最佳方式。在法治社会，任何法律之外的政策，如没有法律作为支撑，便缺乏基本的社会公信力和权威，其政策就难以施行。因此，任何一项要真正推行的政策制度，务必要借助于法律的形式和法律的载体，获取强有力的法律权威和广泛执行力，这样才能够落实到位。任何规避法律的政策制度，最终会因为缺乏法律约束力而成为一纸空文。

以保障公民生存权健康权为核心的医保权是宪法规定的基本权利，完善医保法治体系是落实这一权利的必然选择。以保障公民生存权、健康权为核心的医保法治体系具有明显的社会法属性，应主要通过法律明确规定政府履行相应义务和职责来实现。把全民医保作为保障公民生存权健康权的基本路径，这是完善医保法治体系应当考虑的主线。此外，医疗服务本质上不属于公共产品，也需要通过法律规定界定基本医疗服务为公共产品，明确政府应依法为公民提供规定的基本医疗服务，以确保公民医保权的实现。

在推进全面依法治国的背景下，将医保工作全面纳入法治轨道，不仅是大势所趋，更是形势所迫。包括资源的配置、制度的覆盖、资金的筹集、服务的提供、费用的支付以及基金的监控、纠纷的处理等都需要法律明确加以确定。如，为解决现行医保管理制度中“没有办法制约医疗行为中的过度检查、过度用药、过度治疗的问题”，必须以法治思维和法治方式从尊重、实现和保护公民的民事权利为核心要素作出规范；为解决药品价格虚高虚低并存导致部分重要药品短缺的问题，必须以善治思维和善治方式尊重、实现和保护公民健康决策参与权这一政治权利为核心要素加以规定；为解决医疗机构虚报冒领肆意套取医保基金导致医保基金流失的问题，必须以推进医保立法为先行完善医疗保险监督管理的对象、内容、方式、处罚措施等，夯实医疗保险监管工作的行政法律基础；为解决医疗机构和医保药店违反医疗保险服务协议，必须根据违约情节轻重从民法角度对违约行为以拒付费用、限期整改、暂停结算、通报批评、终止服务协议（资格）等处理作出规范。此外，为加强医保行政及经办、卫生健康、药品监管、公安等部门的沟通协作，实现医疗保险违法违规行为发现、调查、认定的及时沟通和信息共享，定期将查处的违法违规医疗机构及医师、药师名单向市卫生健康和其他主管部门通报，形成打击合力，还需要从“两法”衔接角度，明确和细化涉嫌犯罪案件移送的标准、管辖、受理、立案等内容，加强联动配合查办案件，加大案件移送工作力度。

从法治的视角站位，观察探寻破解医保工作中的难点问题，找到要害，抓住根本，才能从纷繁错杂的乱象中廓清迷雾，正本清源，推动医保工作砥砺前行。

2 当前医保面临的最大困境是法治困境

法律是基本的社会规范，某一领域一旦缺乏法律的规范或法治不健全，都有可能使该领域陷入混乱和无序之中。医保法治体系本就不完善，立法严重滞后，法律关系多重混合且交织其中，行政法与民法、社会法的施行界限错杂模糊。在医保工作中，不重视法的规范、法的功能和作用的现象仍屡见不鲜。如认为法律碍手碍脚，工作中或置法律规定于不顾搞所谓的变通，或对法律规定采取实用主义态度，对其有利时执行、不利时则弃之不管。其行为不是以法律规范为引领，而是以利益为中心，根据自身所需“惟我是用”；习惯于行政命令推进工作，但又政出多门、互不衔接还彼此掣肘；认为法治滞后却又认为现在谈法治还为时尚早。受此影响，在医保工作中法的指引功能、评价功能、预测功用、强制功能、教育功能都未能得到有效发挥。

2.1 医保法律体系不健全导致医保改革发展无序

社会保险法的颁布是我国医保法律体系建设进程中的一个历史进步，具有里程碑意义，开启了我国医保法治建设的进程。但由于社会保险法是涵盖养老、医疗、失业、工伤、生育等各项社会保险的综合性法律，从体例结构上不可能规定太多有关医疗保险的条文。加上受当时的条件限制及各种因素影响，一些关键性的问题也不可能在社会保险法中得以明确。而这些都直接影响到医保法律关系的调整以及公民医保权益的保护和实现。医保实践客观上亟需出台基本医保条例，但或许由于我国医保制度一直处于完善之中，迟迟未能真正启动。由于法律体系不完善，顶层设计不清晰，医保制度发展缺乏方向性指引，各个地区甚至同一地区不同地方间医保的政策制度都不能统一，各地按各自的认知和水平发展工作。

此外，医保制度的运行多依赖于公共政策特别是部门规范性文件。按照法治建设的制度框架，公共政策并不是法律体系的有机组成部分，只是对法律体系在实践中的一种补充和优化。但从价值取向上，并不鼓励公共政策游离于法律体系和法治规则之外，而是要有机的联系和衔接。这种联系体现在两方面：一是在法律体系相对稳定的基础上，公共政策着重体现其灵活性、调控性功能，作为法律规则的补充。二是对实践中被证明为行之有效的公共政策，通过立法上升为法律规范。而目前医保领域的现状颇显本末倒置，医保公共政策制定层次低又往往朝令夕改，政出多门且不按重大行政决策的程序制定，既不征求公众意见又规避政策的合法性审查，出台实施也不按规定报送备案审查。市与市、县与县的政策标准不一，统一制度标准成本高、代价大，更导致了医保的法治基础极其脆弱，这是走向法治医保的“绊脚石”和“拦路虎”，也是一些医保改革久推不动、久不见功的深层原因。

2.2 医保法律关系不明晰导致医保管理错乱无章

医保各方利益关系复杂，亟需法的公平规范调整。在医疗保险系统中，医保行政、医院（包括医师）、药店、经办机构、商业保险机构及用人单位、公民个人等各方都是独立的利益主体，在市场经济条件下都会从各自立场出发追求局部利益最大化。各利益主体既彼此独立又相互制衡，围绕着医保基金筹集和医疗费用补偿问题相互作用、相互影响。因此，医保立法所调整和规范的各方利益主体的行为关系及其所形成的法律关系错综复杂，权利和义务不尽对等，支付方式呈“博弈”状态，既囊括了行政法调整形成的多重行政法律关系，又包含有民法调整形成的复杂民事法律关系，还覆盖了社会法调整形成的混合社会法律关系。但一直以来，对医保法律关系的研究不够深透，进而直接影响到医保乃至医改的成效。如医保经办与医疗机构、药店间签订的“医保协议”性质如何，医保行政的执法与基金监管部门的基金监督的关系怎样，对医疗机构套取医保基金是经办稽核退还了事还是行政处罚责令改正，医保纠纷的司法救济是行政诉讼还是民事诉讼，孰优孰先，孰效率更高，孰效果更好？孰更能保护公民医保权益的实现，终因法律关系不明晰而无法理清法理层次，导致错乱实属必然。特别明显的是，医保经办和“医”“药”之间通过签订协议来进行管理，一旦出现违规往往按协议的规定处理，也因此名正言顺地规避了行政执法。套取医保基金也多以合同诈骗罪来处理，整个医疗保险的行政执法权有被弱化、被架空之嫌。因此，在医保执法实践中往往形成发现问题高高举起，处理起来轻轻放下的“虎头”“鼠尾”现象，医保违法成本显得十分低廉，客观上产生不了震慑作用。究其原因，从根本上而言是医保法律关系的错乱导致了管理行为的错乱。

2.3 医保法律主体各方权责不清导致医保政策杠杆失灵

国家建立全民医保制度，通过立法强制要求每个公民都参加社会医疗保险。很明显，在医保发展中，国家承担了主要责任，履行宪法的积极义务。但医保涉及医保行政、医院（包括医师）、药店、经办机构、商业保险机构及用人单位、公民个人等法律主体，社会保险法虽然在缴费、参保、待遇、监管等方面做了一些规定，但并未明确相关各方利益群体权责义务。由于各方权限不清、职责不明，导致了运转上的互相掣肘，医保政策制度的杠杆作用无法有效发挥。如政府在医保制度的建立完善和发展中承担主要责任，保障人人享有基本医疗保障，努力确保公民的医保权益的实现。但基本医保的保障范围和医疗服务的提供，政府的医保投入机制，医保行政和经办、用人单位及基层组织、医疗卫生机构乃至药品生产和销售企业等的权限、责任和义务，都需要从国家层面，以法律的形式得到规范、统一、稳定的制度保障。如医疗保险行政执法涵盖参保、缴费、待遇支付、基金监管、违规处理等多方面、全过程，实践中却出现多个部门和机构的多头管理。由于规定过于原则化，医保的依法行政有时往往成为“纸老虎”。现实中的医疗纠纷、医保争议也往往多源于此。

3 推进法治医保建设必须首先解决好的几个认识问题

由于医保与国民的关系度之高，所以大家的关注度也很高，医保的改革与实践对法治的呼唤比任何领域都迫切。笔者认为，目前在推进医保法治建设中必须首先解决好四个最基本的认识问题。

3.1 把确保公民医保权的实现作为医保法治建设的建基点

习总书记强调提出，“把人民健康放在优先发展的战略地位”。这既充分体现一切为了人民的发展思想，同时又彰显了我国的宪法精神。确保公民医保权的实现，保障公民健康权益，早已是我国宪法规定的国家义务。必须从医保法理的基础明确医保法治的宗旨在于确保公民的医保权益的实现，这应是医保法治建设的基点。法治的本质是基于公平正义而形成的良好秩序。法治最重要、最本质的内涵是公平正义，公平正义是法律和法治的生命，没有公平正义，就没有法治。像市场机制天然地追求效率一样，社会保障制度也天然地追求社会公平。作为社会保障权重要组成部分的医保权也是从社会公平的角度，要求保障全体公民共享经济发展成果，以实现社会应有的公平，维持国家和社会的快速和谐发展。

医保法治建设特别是医保立法的核心与灵魂就是确立国家在医保制度的建立发展中的主导义务，以此保障社会权意义的公民医保权得以实现。医保权是政府行为，绝不能推向市场，这是医保制度建立和发展的立足点，也是医保改革的基本价值取向。同时，还应当从法律上明确以司法手段保障公民医保权的实现。

医保体系由繁杂、低效向统一、高效转变，最终形成覆盖全体公民的统一便捷的医疗保障制度，构建起以确保公民医保权的实现为基点的医保法治体系是目前的当务之急。

3.2 应把医保法律关系明确定位为行政法律关系

医保法治体系调整和规范的社会关系是多重的社会关系，或者称为混合型的社会关系。与此相对应，所形成的法律关系也是多重的或混合型的法律关系。为了确保公民医保权的实现，应从立法上明确规定提供医保医疗服务的医疗卫生服务机构（主要是公立非营利性的机构），这些机构应定位为行政事业机构，其从业人员为国家公职人员，这些机构在医保服务领域内形成的医保法律关系不是民事法律关系，而应当明确为行政法律关系。其他医保法律主体在医保服务领域内形成的医保法律关系，也应以行政法律关系为主进行调整和规范。这有利于突出政府在医保发展中的主体地位，有助强化医保法律主体各方的医保责任及义务。

3.3 应当尽快统一医保公共政策

全民医保已经成为我国保障公民生存权健康权的一项基本国策。任何一项医保政策都是涉及全民利益的公共政策，其制定都应当严格按公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、民主决策的程序来进行。要严格设定制定医保公共政策的权限，尽快明确只有国家层面有权出台顶层设计的制度安排，省级政府可以依据国家的授权出台某个方面的具体政策，但必须报国家有关部门备案，设区市、县（区）无权制定医保公共政策。与此同时，应当要求各省级政府尽快把现行医保政策统一起来，有条件的把实践中被证明为可行、有效的公共政策，通过立法固定下来。

3.4 应明确规定医保法律主体各方的责任和义务

毫无疑问，国家及政府是确保公民医保权实现的责任主体和义务主体，但基于经济社会发展等各种因素的影响，国家不可能也不能独立承担所有的医保责任和义务。为了确保公民医保权的真正实现，使公民的医保权成为一项现实的权利和利益，国家采取各种形式，使得国家之义务得以分担。因此，医保权的义务主体具有多元化特征，各个义务主体实质上承担的不是同一法律层次上的义务，国家承担的是宪法义务，其它义务主体承担的是普通法的义务。国家是医保权的第一义务主体，对医保权的实现负有终极义务和责任；其他法律主体基于医保中的职责分工而承担相应的责任和义务。而且这些责任和义务一经确定，其法律主体必须不折不扣执行。

需要特别指出的是，现代法治的真谛在于“良法”和“善治”的结合，在于法律的价值理性与形式(程序)的统一。医保的改革与发展，迫切要求建立完善的中国特色社会主义医保法治体系，推进医保法治建设。在医保法治建设特别是医保立法中，制订医保良法是推进法治医保的前提。概言之，制定医保“良法”，实施医保“善治”，各方依法办事，实现医保制度的良性循环。