左心疾病相关性肺高压的病因研究和临床特征分析

代雪 王珂

左心疾病相关性肺高压（pulmonary hypertension due to left heart disease，PH-LHD）指左心收缩功能障碍、左心舒张功能障碍和（或）左心瓣膜病导致左心充盈压升高、肺循环阻力增加、肺静脉压力升高，逐渐发展为肺动脉高压、右心衰竭的一组临床综合征。静息条件下右心导管测定平均肺动脉压力（mPAP）≥25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），同时伴左心房压或肺毛细血管楔压（PCWP）＞15 mm Hg为PH-LHD的血液动力学特点。有研究[1]证实，左心衰竭患者发生重度肺高压和右心功能障碍明显增加急性心衰失代偿的发生风险。目前有关PHLHD发生率的研究结果不尽相同，且对导致PHLHD的左心疾病病因构成情况研究不多[2]。故本试验旨在研究PH-LHD的发生率和左心疾病病因构成，分析PH-LHD患者的临床特征，以提高临床医生对PH-LHD的认识，指导临床诊疗及预防。

1 对象与方法

1.1 研究对象入选与排除标准 入选2013年10月至2015年10月于我院心内科经临床和超声心动图检查确诊为左心衰竭的住院患者812例，均符合心力衰竭的诊断标准，并分为射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数减低的心衰（HFrEF），其中217例左心衰竭患者发生肺高压（PH）。导致左心衰竭的病因包括肥厚型心肌病（HCM）、高血压性心脏病（HHD）、扩张型心肌病（DCM）、缺血性心脏病（IHD）及心脏瓣膜病（VHD），以上疾病均符合相应疾病的诊断标准。入选患者均不合并先天性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺栓塞、结缔组织病等可能引起PH的相关疾病。

1.2 方法

1.2.1 病史采集 收集并记录PH-LHD患者的相关资料，包括一般情况、既往病史、血浆BNP、肌酐（Cre）、红细胞分布宽度（RWD）、治疗药物（利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI/ARB及螺内酯）等。

1.2.2 超声心动图检查 患者左侧卧位，安静呼吸，使用美国GE Vivid7型全数字彩色多普勒超声诊断仪，M4S探头，频率为1.7～3.4 MHz，以50 mm/s速度扫描。二维超声心动图在胸骨旁长轴切面测量左心室舒张末期内径（LVDd）和左房收缩末期内径（LADs），在心尖四腔心切面测定左室射血分数（LVEF）。

应用连续多普勒超声心动图于心尖四腔心切面将取样线方向平行于三尖瓣返流束方向获得最大返流速度。所测得最大三尖瓣返流速度依据伯努利方程，即右室收缩压（RVSP）=4×TRVmax2＋RAP，求得右心室与右心房之间的压差。在无右心室流出道梗阻及肺动脉瓣狭窄时，肺动脉收缩压（PASP）与右心室收缩压（RVSP）大致相当。

取剑突下短轴下腔静脉切面，依据下腔静脉（IVC）内径及其随呼吸的变化率估测右房压（RAP）。当IVC≤2.1 cm，且平静吸气时其内径塌陷＞50%，则右房压估测为3 mm Hg（0～5 mm Hg）；当IVC内径＞2.1 cm，平静吸气时内径塌陷＜50%，则右房压为15 mm Hg（10～20 mm Hg）；IVC内径和其随呼吸变化率在前二者之间时（即IVC内径≤2.1 cm和平静吸气时内径塌陷＜50%，或IVC内径＞2.1 cm和平静吸气内径塌陷＞50%），估测右房压为8 mm Hg。

获取心尖四腔心切面，调节探头尽量使室间隔与声束保持平行，将取样点置于二尖瓣瓣尖处，记录二尖瓣血流频谱，测量 E（二尖瓣口舒张早期血流峰值速度）；将超声转换为组织多普勒（tissue Dopplerimaging，TDI）模式，取样线置于二尖瓣环及左心室游离壁处，调整滤波和增益，获取最佳图像，测量e′（二尖瓣环舒张早期心肌运动速度峰值）。所有超声心动图检查均由经验丰富的超声医师或心内科医师完成。

1.3 统计学方法 应用SPSS 16.0软件处理数据。所有数据进行正态性检验，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验。计数资料以百分比（率）或构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05（双侧）为差异有统计数意义。

2 结果

2.1 左心疾病相关性肺高压的发生率 PH-LHD的发生率为26.72%（217/812）。各种心脏疾病伴左心衰竭的患者中，PH-LHD的发生率分别为IHD 38.83%（80/206）、VHD 34.76%（65/187）、DCM 21.96%（43/205）、HHD 16.31%（15/92）和 HCM 11.48%（14/122）。

2.2 PH-LHD患者左心疾病病因构成 在入选的217例PH-LHD患者中，左心疾病病因的构成依次为 IHD 36.87%（80/217）、VHD 29.95%（65/217）、DCM 19.82%（43/217）、HHD 6.91%（15/217）和HCM 6.45%（14/217）。

2.3 射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数减低的心衰（HFrEF）两组中PH-LHD的发生率及病因构成

2.3.1 HFpEF和HFrEF两组患者PH-LHD的发生率 入选的左心衰竭患者中除去VHD患者，429例HFrEF患者中PH-LHD的发生率为29.37%；196例 HFpEF患者中 PH-LHD的发生率为13.27%。

2.3.2 HFrEF伴PH和HFpEF伴PH两组左心疾病病因构成 HFpEF伴PH组中左心疾病病因构成为HCM 42.31%（11/26）、HHD 34.62%（9/26）、IHD 23.07%（6/26）；HFrEF伴PH组左心疾病病因构成为 IHD 58.73%（74/126）、DCM 34.13%（43 126）、HHD 4.76%（6/126）和HCM 2.38%（3/126）两组间病因构成明显不同（P=0.000）。

2.4 DCM伴PH（A组）与IHD伴PH（B组）两组临床特征比较 在入选的PH-LHD患者中筛选出射血分数减低的DCM和IHD患者，分析两组间临床特征差异，见表1。

表1 DCM伴PH（A组）与IHD伴PH（B组）两组患者临床特征比较［x±s，例数及百分率（%）］

2.4.1 一般临床特征 与B组相比，A组男性患者比例更大（81.4%比64.9%，P＜0.05）；B组患者具有高龄、收缩压高特点，多合并高血压、糖尿病、慢性肾功不全，差异均有统计学意义（P均＜0.05或P＜0.01）。在心率、舒张压、病程、心功能分级、心衰分期、大循环淤血体征及心力衰竭规范用药方面差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.4.2 超声心动图参数和生化指标 与B组相比A组左房内径和左室内径增大更为明显，中-重度二尖瓣返流比例更高，LVEF更低，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；而PASP和E/e′两组间差异无统计学意义（P均＞0.05）。B组BNP和Cr水平明显高于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），RDW差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

对左心衰竭患者PH-LHD发生率的研究，结果不尽相同。Damy等[3]对1380例心力衰竭患者行超声心动图检查发现，PH-LHD（定义PASP＞45 mm Hg）的发生率为7%。在Bursi等[4]研究的1049例心力衰竭患者中，PH-LHD（定义PASP≥35 mm Hg）的发生率高达79%。而本研究中，PH-LHD（定义PASP≥50 mm Hg为阳性标准） 的发生率为26.72%。可见，心力衰竭患者PH-LHD的发生率不同与研究人群、PH的诊断方法及血流动力学定义不同有关，有待于进一步研究。

随着生活水平的提高和经济的快速发展，心血管疾病谱发生着改变，导致心力衰竭的病因谱也发生变化。冠心病、高血压、心肌病等发病率逐渐上升，由这些疾病引起的心力衰竭已成为PH-LHD的主要病因，而左心瓣膜病为PH-LHD的次要病因。本研究发现，在导致PH-LHD的所有左心疾病病因中，多数为IHD（80例，占36.87%）和VHD（65例，占29.95%），其次为DCM（43例，占19.82%），而HHD（15例，占6.91%）和HCM（14例，占6.45%）所占比例较小，进一步证实IHD和VHD是PHLHD的常见左心疾病病因。而Torres-Macho等[5]利用超声心动图对419例终末期心力衰竭需要心脏移植的患者进行肺高压的评估，证实IHD（129例，占49.4%）和特发性扩张型心肌病（114例，占27.1%）为心力衰竭伴PH的主要病因。可见，不同研究中左心疾病病因构成与所选择研究样本以及疾病严重程度不同有关，需要更多数据进一步研究证实。

本研究入选的HFrEF患者PH-LHD的发生率为29.37%。Miller等[6]的研究中，HFrEF（LVEF＜40%）患者PH（RVSP＞45 mm Hg）的发生率为35%；而Szwejkowski等[7]的研究结果显示，HFrEF患者PH（RVSP＞45 mm Hg）的发生率为47.5%。本研究中，HFpEF患者PH-LHD的发生率（13.26%）同样低于国外相关研究[3,8]［超声心动图评估HFpEF患者PH-LHD（PASP＞45 mm Hg）的发生率为18%～79%］。究其原因，连续多普勒超声心动图检查对诊断轻度PH（35 mm Hg＜PASP＜50 mm Hg）的精确性较右心导管检查欠佳，未将伴有轻度PH的心力衰竭患者纳入本研究，从而影响HFpEF和HFrEF两组患者中实际PH-LHD的发生率。

PH发生发展两个重要因素是功能性二尖瓣返流及其所致的左室舒张功能障碍。Marechaux等[9]的研究发现，合并功能性二尖瓣返流的HFpEF患者更易并发PH，且功能性二尖瓣返流是HFpEF并发PH的独立预测因子。而在HFrEF（IHD和DCM）患者发生PH的过程中，功能性二尖瓣返流同样起着决定性作用。左室充盈压增高导致肺静脉压力升高，若升高的肺静脉压力长期得不到减轻，引起内皮功能紊乱和血管活性物质分泌失衡（一氧化氮减少和内皮素-1升高），肺血管发生收缩和重构，肺血管阻力增加、顺应性下降，导致肺动脉压力增高与基础左心疾病不成比例，逐渐发展为混合型肺高压。在PH-LHD患者中，混合型PH较被动性PH更常见[10]。

本研究中DCM发生PH的患者男性居多，左房内径和左室内径增大更明显，中-重度二尖瓣返流比例更高，LVEF更低，与张尉华等[11]的研究结果一致。Hirashiki等[12]的研究表明，PH的出现明显增加DCM患者心脏性猝死的发生率（HR=11.79，95% CI 3.18～3.7，P＜0.01）和心衰加重再住院率（HR= 6.749，95%CI 2.81～16.2，P＜0.01）。Kutty等[13]对严重心力衰竭伴PH且不符合心脏移植标准的患者予离体左室辅助设备辅助治疗后发现，PASP、TPG和PVR等参数显著降低。可见，PH的出现导致DCM患者病情更严重，心脏猝死的风险和死亡率明显增高，预后更差。近年来，冠心病的发生率逐年增高，是导致中老年患者心力衰竭的常见病因。本研究中，IHD伴PH患者女性居多，多合并高血压、糖尿病、肾功不全等疾病。超声心动图测定E/e′可衡量左室充盈压，E/e′＞15提示左室充盈压升高。关于心力衰竭伴发PH的研究[14]证实E/e′与PASP具有相关性。除外右心室功能不全，左室充盈压升高程度与PH严重程度明显相关。本研究中，尽管DCM伴PH患者LVEF更低，但与IHD伴PH患者相比，PASP和E/e′在两组间无差异。由此可推断，当收缩功能减低和舒张功能障碍并存时，左室舒张功能障碍是反映肺高压严重性的决定因素，而不是左心室射血分数。可见，临床上可以通过E/e′来评价心衰患者的血流动力学改变，预测是否合并PH，以及用于PH的严重程度的估测。

综上所述，IHD和VHD是PH-LHD患者的常见左心疾病病因；HCM和HHD是HFpEF-PH患者的主要病因；IHD和DCM是HFrEF-PH患者的主要病因。DCM伴PH组较IHD伴PH组男性患者居多，左心系统增大和左室收缩功能减低更明显。尽管DCM伴PH患者LVEF更低，但比较两组间PASP和E/e′无显著差异，提示左室充盈压升高较LVEF降低更能反映PH的严重程度。

本研究存在的局限性为：①样本量小；②仅对左心疾病相关性肺高压患者入院当时的情况进行分析，未进行远期随访观察；③连续多普勒超声心动图检查受成像条件、成像技术角度等多因素影响，在PH的诊断及严重程度分度上可能存在误差。

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