睡眠呼吸障碍对冠心病患者冠状动脉病变严重程度的影响

甄雷 王晓 曾亚平 范婧尧 杨树涵 聂绍平 魏永祥

睡眠呼吸障碍（sleep disordered breathing，SDB）是指一组发生在睡眠状态下的呼吸疾病，表现为在睡眠过程中反复间断出现呼吸暂停或低通气。目前普遍认为，SDB是一种全身性疾病，夜间发生的呼吸暂停和低通气造成慢性间歇低氧、二氧化碳潴留、交感兴奋、全身炎症反应及氧化应激等，从而引发并加重心血管及其他系统损害[1]。近年来，越来越多的循证医学证据表明，SDB与冠心病（coronary artery disease，CAD）有着密切联系，是冠心病发病和死亡的独立预测因素[2]。SYNTAX积分是一种建立在冠状动脉解剖基础上，结合冠状动脉造影结果，客观、量化地对冠状动脉病变复杂程度进行系统评分的工具。残余SYNTAX积分（residual SYNTAX score）作为SYNTAX积分的衍生积分，被用于评估PCI术后残余病变对预后的影响，同时反映冠状动脉病变的复杂与严重程度[3]。本研究通过对冠心病患者进行冠状动脉造影检查及夜间睡眠呼吸监测检查，分析是否合并SDB患者的冠状动脉病变特点，探讨SDB对冠状动脉病变严重程度的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续前瞻性入选2015年6月至2017年6月首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心收治的已行冠状动脉造影和睡眠监测后确诊的冠心病患者（年龄＞18岁）824例。排除标准：①不接受或未完成便携式睡眠呼吸监测者；②合并恶性肿瘤者（预期寿命＜2年）；③未行冠状动脉造影检查者；④既往诊断SDB并接受持续气道正压通气 （continuous positive airway pressure，CPAP）治疗者。本研究通过了首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。

1.2 诊断标准 参照国际通用目测直径法，血管狭窄程度=（狭窄部位近心端正常血管直径－狭窄处直径）/狭窄段近心端血管直径×100%。以左主干、左前降支、左回旋支或右冠状动脉及其分支存在≥50%直径的固定性狭窄或阻塞性病变诊断为冠心病[4]。

1.3 研究方法

1.3.1 基本资料收集 收集两组患者的基本资料，包括姓名、年龄、既往史、诊断、冠状动脉造影检查及手术情况等。

1.3.2 睡眠监测检查 所有患者与入院7 d内行多导睡眠仪（polygraphy，PG）检查，包括脉搏、口鼻气流、胸腹式呼吸、打鼾和血氧饱和度。按照睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hyponea index，AHI）积分方法，将患者分为非SDB组（AHI＜15次/h）和SDB组（AHI≥15次/h）。

1.3.3 冠脉病变严重程度的比较 冠脉造影结果按狭窄所累及的血管范围分为无病变、单支血管病变、双支血管病变及三支血管病变。左前降支和左回旋支的主要分支如对角支、钝缘支等病变归属于所属的主支统计。按照SYNTAX计分方法，所有血管直径≥1.5 mm，管腔内病变直径狭窄≥50%的血管都需评分。记录患者冠脉的左、右优势类型，病变部位血管所占权重及病变的严重程度，包括冠脉直径狭窄率、完全闭塞、三分叉病变、双分叉病变、开口病变、血管严重迂曲、病变长度＞20 mm、血栓、浸润到小血管的弥漫病变。使用软件SYNTAX Score Calculator计算SYNTAX评分和残余SYNTAX评分。由与课题无关的经验丰富的两名心内科专业医师完成。比较两组患者的冠状动脉病变严重程度的差异。

1.4 统计学方法 相关资料应用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。正态分布计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料采用中位数（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验。双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较 两组患者在年龄、糖尿病病史、血脂异常、心肌梗死病史等方面比较未见统计学差异。与非SDB组相比，SDB组男性更多（86.1%比80.8%），同时体质量指数（BMI）也高［（27.56± 3.46）kg/m2比（25.80±3.32）kg/m2，P＜0.05］。SDB组高血压病史（68.9%比62.3%，P＜0.05）、既往PCI史（20.8%比 14.5%，P＜0.05） 及饮酒史（39.2%比32.3%，P＜0.05）比例较非SDB组高。见表1。

2.2 睡眠监测结果 两组AHI、氧减指数（oxygen desaturation index，ODI）等睡眠监测结果见表2。

2.3 冠脉造影结果 冠脉造影证实两组冠心病类型无统计学差异。与非SDB组相比，SDB组2支以上病变比例更高，接受PCI和支架术的比例更高（表3）。而且，与非SDB组相比，SDB组SYNTAX评分有升高趋势（P=0.08），残余SYNTAX评分明显升高（P＜0.05）。见表3，图1。

表1 两组患者基线资料比较［x±s，例数及百分率（%）］

表2 两组患者睡眠监测结果比较

表3 两组患者冠脉造影结果比较［例数及百分率（%）］

图1 两组SYNTAX评分及残余SYNTAX评分比较

3 讨论

SDB诱发的交感神经兴奋、氧化应激增强、内皮功能不全及血液高凝状态均可促进动脉粥样硬化的发生和发展[5,6]。既往研究发现，重度SDB患者有较高的急性心肌梗死发生率；夜间心肌缺血的发作与呼吸暂停有明显的关系，卒中和心律失常事件也在夜间多发[7]。Newman等[8]评价了接近6000例患者发现，有日间嗜睡症状的患者冠心病死亡率较高。本研究观察到，冠心病合并SDB患者高血压、肥胖、饮酒比例更高，这些危险因素可能是导致冠心病死亡率增高的原因之一[9]。

近年来国内外多项研究显示，冠心病合并SDB的患者多支病变的比例明显增加，病变类型也更为复杂。SYNTAX评分可反映冠状动脉粥样硬化的严重程度。残余SYNTAX积分是量化冠心病患者PCI术后残余狭窄程度的方法，可作为不完全血运重建临床预后的独立预测因素，同时，残余SYNTAX评分高也反映了冠状动脉病变程度更为严重[10,11]。Julie等[12]通过比较19例冠心病伴有或无睡眠呼吸暂停的冠脉血管内超声结果发现，AHI≥15次/h的冠心病患者冠脉斑块体积明显大于AHI＜15次/h的冠心病患者。本研究通过分析冠状动脉造影下冠状动脉病变的特点并计算残余SYNTAX评分观察到，与非SDB组相比，SDB组2支以上病变比例更高，而且SDB组残余SYNTAX评分显著高于非SDB组。这进一步验证了SDB与冠状动脉病变严重程度之间的关联性。

SDB导致冠脉病变程度更为严重的可能病理生理机制包括：第一，夜间间断低氧可导致细胞水平的心肌缺氧和心肌损害，引起多种促炎症因子升高，从而促进冠脉粥样斑块形成。第二，夜间睡眠中的反复呼吸暂停可导致交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，从而导致血压增高，心脏后负荷增加，心输出量减少，冠状动脉血流量减少，出现血管内皮损伤。第三，SDB患者间断性缺氧，会导致血液中氧自由基累积而对血管内皮细胞造成损伤，脂质沉积在血管内膜下，从而促进冠脉粥样硬化[13-15]。同时本研究还发现，冠心病合并SDB的患者既往PCI史比例更高，提示冠心病合并SDB可能是PCI术后预后不良的危险因素之一。

本研究一定程度上反映了SDB与冠心病患者冠状动脉粥样硬化病变严重程度的相关性。通过研究我们观察到，冠心病合并SDB患者病变程度更为严重，病变更为弥漫，完全血运重建率更低。同时，本研究也存在一定的局限性，是一个单中心研究，其结果还需多中心研究评价；SDB的远期预后影响还需进一步探讨。

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