混合植入药物洗脱支架和裸金属支架治疗多处冠状动脉病变的远期疗效和安全性评价

方小赛 姚维 王能 夏豪

针对多支冠状动脉病变患者，临床现多采取经皮冠状动脉介入治疗方法。但是普通金属支架植入手术后，还需再次行血运重建术，不利于患者预后，也给患者增加了一定的经济负担[1-3]。本研究从随州市中心医院2011年2月至2015年7月间多处冠状动脉支架内置手术病例报告中随机选择498例，重点分析采用混合植入药物洗脱支架和裸金属支架治疗的长远疗效和安全性，现将分析讨论的结果陈述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选择的498例多处冠状动脉病变病例报告中的患者，均在2011年2月至2015年7月间在随州市中心医院完成了冠状动脉支架内置手术。全部患者均符合多支病变的判断标准：心外膜冠状动脉中有2支以上发现超过（含）50%的直径狭窄。排除补救性多处冠状动脉支架内置、需再次血管重建行多处冠状动脉支架内置、急性心肌梗死的直接多处冠状动脉支架内置等情况。按照支架置入种类进行分组，采用混合植入药物洗脱支架和裸金属支架治疗的214例患者纳入观察组，仅采用裸金属支架治疗的284例患者纳入对照组。将两组患者在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术前的冠心病类型、心功能情况和冠状动脉病变程度作比较，未见统计学差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 两组均依照标准方法进行冠状动脉造影，并行冠状动脉支架植入手术。动脉造影器械选择德国西门子Coroskop Plus型血管造影机，血管分析软件选用HICOR（QCA系统），对患者的冠状动脉病变位置狭窄程度及血管直径参考标准进行测定[4]。根据美国ACC和AHA标准实行对靶病变分型[5]。经皮冠状动脉介入治疗的靶血管直径正常参考值为 2.25～4.00 mm，平均靶血管直径为（3.05±0.40）mm[6,7]。

两组患者围术期治疗方法为：术前3～7 d起给予75 mg氯吡格雷口服，每日1次。或在术前1 d给予氯吡格雷300 mg负荷量,随后调至75 mg/d，连续服用0.5～1年。同时服用100 mg阿司匹林，每日1次；服用3个月后调整为100 mg，每日1次。建议全部患者术后长时间服用他汀类调脂药物[8]。

1.3 治疗评价标准 经皮冠状动脉介入治疗术成功标准为：手术最终残余狭窄不超过30%，血流TIM达3级，患者未出现血流TIMI小于2级、分支闭塞或受压、形成血栓、严重夹层休克等并发症，也没有产生假性动脉瘤、巨大血肿等外周血管相关并发症，同时住院期未发生不良心脏事件如心绞痛、心性死亡、获CAG证实再狭窄和再次血运重建等[9]若手术最终残余超过30%，则选择短PTCA术球囊实行支架内高压后扩张；若术后发现支架两端有撕裂影像，立即植入另外一枚支架[10]。

长期疗效与安全性评价指标：在对比两组患者年龄、性别构成、术前病变位置狭长比例、病变长度和合并左主干病变等冠状动脉病变情况的基础上比较两组患者的支架植入具体情况，重点比较两组的最高支架扩张压力。术后随访，对两组的再狭窄再次血运重建、并发症及不良心脏事件等情况进行随访统计，以随访总例数为依据，详细计算各种情况的发生比例。

1.4 统计学方法 针对上述基础数据，采用SPSS 21.0版统计软件进行统计分析。所有计量资料采用±s表示，计数资料采用百分率表示。计量资料的比较采用student-t检验，计数资料的比较采用卡方检验或Fisher精确检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者冠状动脉病变情况对比 两组患者的年龄、性别构成、术前病变位置狭长比例、病变长度和合并左主干病变等冠状动脉病变情况对比未见统计学差异（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者支架植入情况 两组患者经皮冠状动脉介入治疗术成功率为100%，所有患者均实现了完全血运重建。两组的平均支架植入数未见统计学差异，且两组患者在同一PCI靶血管呈现的靶病变分型分布比例也未见统计学差异。观察组平均药物洗脱支架植入数为（1.8±0.5）枚，支架植入前118处降支B2型、C型病变（纳入合并左主干病变）和66处回旋支C型及30处右冠状动脉C型病变，全部符合以下条件：均为＜2.75 mm的小血管，病变长度均＞20 mm，均为分叉病变、慢性闭塞病变，或者合并有糖尿病的患者。观察组平均裸金属支架植入数为（1.9±0.6）枚，裸金属支架植入前主要为降支A型和B1型病变、右冠状动脉及回旋支A型、B1型及B2型病变。观察组和对照组对比显示，观察组的最高支架扩张压力为（16.2±6.9）atm，明显高于对照组（12.4±2.8）atm，两组比较差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

表1 两组患者临床资料及冠状动脉病变情况比较［x±s，例数及百分率（%）］

表2 两组患者支架植入情况［x±s，例数及百分率（%）］

2.3 两组患者术后随访 调查内容包括：两组患者术后出现血流TIMI小于2级、分支闭塞或受压、形成血栓、严重夹层休克等并发症或者假性动脉瘤、巨大血肿等外周血管相关并发症情况；心绞痛、心性死亡等不良心脏事件发生情况；再狭窄和再次血运重建发生概率。随访结果见表3。两组患者的随访率对比不存在显著差异，观察组的再狭窄率、再次血运重建率、并发症发生率及不良心脏事件发生率均低于对照组，组间对比差异有统计学意义（P均＜0.05）。

表3 两组患者术后随访情况［例数及百分率（%）］

3 讨论

药物洗脱支架技术的应用使经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术步入了全新的发展阶段。涂层药物可发挥非特异性细胞毒作用，进一步控制血管平滑肌细胞发生病理性迁移或增生进程，克服了传统的裸金属支架植入再狭窄问题；同时其植入后患者的靶血管、靶病变发生血运重建的概率也大大降低[11,12]。再狭窄一般是由手术过后早期患者血管壁出现弹性回缩、远期负性重构引起的。目前临床使用较多的药物洗脱支架为紫杉醇支架及雷帕霉素支架。大量临床试验表明，后者在降低多支病变、小血管、慢性闭塞、长病变、支架内再狭窄及其他高危病变发生率方面，前者在降低再狭窄发生率方面有着显著作用，两种药物洗脱支架均有确切的疗效，且安全性较高。

本研究结果显示，所有患者均实现了完全血运重建，两组的平均支架植入数不存在差异，且两组患者在同一PCI靶血管呈现的靶病变分型分布比例也不存在差异。两组患者的冠状动脉病变具体情况、患者术后随访率对比未见统计学差异（P＜0.05），具备可比性。观察组的最高支架扩张压力明显高于对照组，组间对比差异有统计学意义（P均＜0.05）。观察组的再狭窄率、再次血运重建率、并发症发生率及不良心脏事件发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0．05）。将混合植入药物洗脱支架和裸金属支架方法应用在多处冠状动脉病变患者经皮冠状动脉介入治疗中，其疗效优于仅采用裸金属支架治疗，安全性较高，可有效降低再狭窄率，减少术后并发症和不良心脏事件发生。

由于裸金属支架植入技术与术后再狭窄发生具有一定联系，因此可通过改进裸金属支架植入方法来降低再狭窄发生。一方面，再狭窄发生率与支架长度呈正相关关系，因此长病变经皮冠状动脉介入治疗手术中应该着力解决最窄处，尽可能使用短支架，同时要避免出现支架重叠情况。另一方面，支架两侧的血管内膜损伤程度与支架植入方法也存在关联，手术中应根据残余狭窄程度来决定是否进行高压后扩张[13]。但手术过程中支架的长度应保证覆盖病变部位及预扩张部位，若长病变需要植入2个以上支架，支架间需有重叠，重叠长度为1～3 mm；此外，为了保证支架实现充分扩张、良好贴壁，需使用较高压力[14]。曾有报道，有患者植入普通裸金属支架半年后发生了迟发型血栓。因此，在术后要坚持长期服用阿司匹林及氯吡格雷，至少坚持9个月以上，以增强抗血小板能力。

与普通裸金属支架相比，多支病变患者药物洗脱支架的多次置入耗费了较高的费用，但是由于其再狭窄发生率及再次血运重建发生率降低，患者长期的效费比有所提高。为了保证手术治疗的科学性和合理性，本次研究开展前，分别对两组患者的病变性质和特点、病变部位以及是否合并高血压、高脂血症、糖尿病等进行了对比分析，重点评估了患者再狭窄发生风险。对于风险较低的患者，我们多采用植入裸金属支架治疗；而针对存在较高再狭窄风险的患者（合并糖尿病、高脂血症、高血压），一般采用药物洗脱支架和裸金属支架混合植入治疗，既缩减了短期治疗费用，又取得了很好的预防再狭窄发生的效果，使效费比有了明显提高。

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