脊髓栓系综合征手术中应用神经电生理监测的作用和意义

2018-02-07刘健刚汪求精刘明刚

中国医学创新 2018年2期

关键词：作用

刘健刚+汪求精+刘明刚

【摘要】目的：探讨在脊髓栓系综合征（tethered cord syndrome，TCS）显微手术中应用神经电生理监测的作用以及临床意义。方法：选取2014年1月-2016年12月在本院购买神经电生理监测仪前后被确诊为TCS行显微手术治疗并完成随访的连续患者132例，根据是否应用电生理监测分为试验组（术中应用电生理监测）和参照组（术中未应用电生理监测），各66例。比较两组膀胱功能及下肢运动功能改善情况。结果：术后6个月，试验组膀胱功能改善率为63.6%，高于参照组的37.9%，比较差异有统计学意义（字2=8.760，P=0.003）；试验组术后下肢运动功能改善率为72.7%，高于参照组的65.2%，但比较差异无统计学意义（字2=0.884，P=0.347）。结论：在TCS显微手术中使用神经电生理监测，能有效提高患者膀胱改善率，有助于防止术中对神经的副损伤，有助于对终丝判定从而获得最大程度的松解，值得临床应用与推广。

【关键词】脊髓栓系综合征；显微手术；神经电生理监测；作用

【Abstract】 Objective：To explore the effect and significance of neurophysiological monitoring in microsurgery of tethered cord syndrome（TCS）.Method：A total of 132 patients who were diagnosed as TCS microsurgical treatment and followed up from January 2014 to December 2016 before and after the purchase of the electrophysiological monitor in our hospital were selected.According to the application of electrophysiological monitoring，they were divided into experimental group（intraoperative electrophysiological monitoring） and reference group（no electrophysiological monitoring during operation），66 cases in each group.The improvement of bladder function and lower extremity motor function between two groups were compared.Result：After operation 6 months，the improvement rate of bladder function in experimental group was 63.6%，which was higher than 37.9% of reference group，the difference was statistically significant（字2=8.760，P=0.003）.The improvement rate of lower limb motor function in experimental group was 72.7%，which was higher than 65.2% of reference group，but the difference was not statistically significant（字2=0.884，P=0.347）.Conclusion：Neuroelectrophysiological monitoring in TCS microsurgery can effectively improve the bladder improvement rate，prevent intraoperative nerve damage，is helpful to determine the fila terminale and to get the maximum release，which is worthy of clinical application and promotion.

【Key words】 Tethered cord syndrome； Microscopic surgery； Neurophysiological monitoring； Effect

First-authors address：Shenzhen Hospital of Southern Medical University，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.02.025

脊髓栓系綜合征（tethered cord syndrome，TCS）是指脊髓的末端由于各类原因受限于椎管内的异常结构从而导致无法正常上升[1]，导致脊髓末端、马尾神经以及终丝长期受到牵拉损伤，最终引发一系列相关的神经功能性障碍的一种临床综合征[2]。这些临床综合征主要包括大小便失禁、下肢运动功能障碍以及双脚生长畸形等[3]。TCS致残率高，诊断治疗越早，疗效越好，一经确诊需要进行手术治疗[4]。张林等[5]研究报道，患有TCS的患者，进行终丝切断手术后有明显的改善。在手术治疗TCS过程中解除栓系因素是关键所在，如何提高辨别正常神经和栓系因素的准确率，以及如何确认繁多的马尾神经中的终丝成为医学界的关注焦点[6]。相关资料显示，神经电生理监测技术具有保护神经组织、准确地断定终丝的功能[7]。因此，本研究在脊髓栓系综合征显微镜手术中运用神经电生理监测，以探讨其作用以及临床意义，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年1月-2016年12月在本院购买神经电生理监测仪前后被确诊为脊髓栓系综合征并行显微手术治疗并完成随访的TCS患者连续132例为研究对象。根据患者的病史、体质检查、化验室化验结果制定纳入标准：年龄0.5～13岁；MRI检查结果示终丝紧张型脊髓栓系；术前至少出现腰酸痛、下肢运动无感觉、下肢肌肉运动障碍、膀胱功能障碍的症状之一。排除标准：脊柱已严重畸形；下肢瘫痪；有严重的心脏病以及与肺部相关疾病；未按要求进行随访者。根据是否应用电生理监测分为试验组和参照组，各66例。试验组术中应用电生理监测，参照组术中未应用电生理监测。患者及家属均对本研究知情，本研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查术前患者均进行腰骶部MRI检查。MRI检查结果显示，患者脊髓圆锥均位于L3水平以下，其中椎管内占位84例，脊髓圆锥低位38例。MRI检测中显示椎管内占位主要包括：脂肪瘤、皮样囊肿及表皮样囊肿等[8]。84例椎管内占位的主要部分为：L3～435例、L4～527例、L5～S118例、

S1以下4例。患者手术前后均行超声测量膀胱残余尿量。

1.2.2 麻醉患者均采用气管插管全身麻醉，采用丙泊酚、舒芬太尼以及非去极化肌松剂进行麻醉诱导；静脉注入丙泊酚130～180 μg/（kg·min）进行麻醉维持，持续静脉泵入舒芬太尼，维持期间不使用肌松剂。测量患者的收缩压平均维持在95 mm Hg左右，室内温度平均在23.5 ℃左右。

1.2.3 生理監测试验组在手术中使用神经电生理监测，参照组则不使用。患者麻醉成功后，取俯卧位，采用美国制造的CADWELL TCS1000型号32导手术中神经电生理监测仪，记录电极安放在双侧股四头肌、腓肠肌、胫前肌以及双侧肛门括约肌，依据手术范围对电极数量进行增减操作[9]。肌电图增益设为50～500 mV，低通滤波为20～30 Hz，高通滤波为10 kHz，时间窗为10～200 ms/div。采用双极刺激器进行神经电刺激，刺激的间期为200 μms，频率为4.7 Hz，恒流刺激强度为0.1～10.0 mA，恒压刺激强度为0.1～7.0 V，时间窗为10 ms/div。监测的过程保持基线水平处于稳定状态。

1.2.4 手术治疗患者均采用俯卧位，手术切口的大小参考手术前MRI检查，切口包括腰骶部发育异常或椎管占位的节段。脊柱裂的患者需细心将裂口附近的脂肪及瘢痕组织分离开，咬除部分正常椎板，暴露头端正常硬膜腔，通过双极电凝止血以及棉片保护创伤面。脂肪瘤的患者从脂肪瘤周边分离逐渐深入，将各椎板以及棘突全部暴露出来，进行全椎板切除手术。通过电生理检测仪器，筛选出非神经功能的组织予以松解，谨慎地将周边的神经组织保护好，逐步分离切除肿瘤。使用电刺激法判断终丝和马尾，然后切断终丝，使脊髓圆锥以及马尾达到彻底松解状态，通过双极电凝止血，生理盐水反复清洗创口，直至无活动性出血。术后如硬脊膜无明显缺损，则使用3-0丝线连续紧密缝合关闭硬膜囊；如果硬脊膜缺损严重或脊髓末端粗大，则需要用腰背筋膜或人工硬脊膜进行缝合或扩大修补。

1.3 观察指标及判定标准术后患者均进行门诊或者电话随访，本研究主要观察比较两组患者术后6个月的临床症状恢复情况，评价标准如下：（1）使用超声测量患者膀胱的残余尿量以评价患者膀胱功能，手术后6个月的残余尿量与手术前的残余尿量之商≤50%属于膀胱功能改善，否则属于无改善。（2）术前及术后6个月分别采用Fugl-Meye评分评估患者下肢运动功能，总分34分，分数越高，患者下肢运动功能越好，其中术后增加分数为5～10分为改善明显，增加分数3分以上为改善，3分以下为无改善。

1.4 统计学处理使用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较试验组男34例，女32例；平均年龄（5.38±2.16）岁；平均病程（2.16±1.21）个月。参照组男31例，女35例；平均年龄（5.46±1.89）岁，平均病程（3.45±0.84）个月。两组患者性别、年龄和病程比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组膀胱功能恢复情况比较试验组膀胱功能改善率为63.6%，高于参照组的37.9%，比较差异有统计学意义（字2=8.760，P=0.003），见表1。

2.3 两组下肢运动功能改善情况比较试验组术后下肢运动功能改善率为72.7%，高于参照组的65.2%，但比较差异无统计学意义（字2=0.884，P=0.347），见表2。

3 讨论

TCS患者的临床症状大多数表现为腰酸痛、大小便障碍、下肢运动障碍以及下肢肌肉瘫痪等[10]，在CT三维重建中可以发现脊柱裂，脊柱侧弯等畸形表现。TCS一般被认为是由于先天或后天因素导致脊髓不能上升至正常位置，牵拉脊髓导致一系列临床症状的一系列疾病[11]。TCS的发病原因复杂多样，主要有以下几种：脊髓脊膜膨出、脂肪瘤以及脊髓纵裂等[12]。有研究表明其神经功能丧失与脊髓长期处于缺血缺氧的状态有一定关系[13]。

目前，显微手术松解是治疗TCS的首选治疗方案[14]，但是其治疗效果存在较大的差异。有研究通过发病时间与手术开始的时间差进行比较后证实，越早进行手术治疗，彻底治疗的效果越佳[15]。然而也有研究表明，部分TCS患者进行手术后，下肢酸痛虽得到一定的缓解，但膀胱功能及下肢运动感觉功能仍没有明显改善[16]。神经电生理监测能够最大程度地减少神经损伤，其主要作用是通过监测神经相通完整性，进而避免误伤正常神经，准确定位神经脊髓[17-18]。由于神经电生理监测具有高敏感性及特异性，可以最大限度帮助手术医生切除病变的组织，避免造成手术中对新的神经的损害或者加重神经功能障碍，这在一定程度上提高了手术的成功率，并且降低了手术后并发症的发生率[19]。endprint

本次研究结果显示，术后6个月，试验组膀胱功能改善率为63.6%，高于参照组的37.9%，比较差异有统计学意义（字2=8.760，P=0.003），这与谢宝树等[20]的研究结果类似，表明TCS患者手术过程中使用神经电生理监测可以大大降低手术中的失误率，提高手术的成功率，可以最大程度对脊髓粘连进行松解。试验组术后下肢运动功能改善率为72.7%，高于参照组的65.2%，但比较差异无统计学意义（字2=0.884，P=0.347），表明手术可以改善下肢运动感觉功能，但是对在显微镜手术治疗中是否运用神经电生理监测对下肢运动的改善无明显区别。

综上所述，在TCS患者显微手术中使用神经电生理监测，有助于保护正常神经组织防手术中对神经的副损伤，可以提高术中对终丝的准确判断从而获得最大程度的松解，能够有效改善患者的膀胱功能，值得临床推广与应用。

参考文献

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