三维与二维微型接骨板固定在下颌骨骨折治疗的Meta分析及系统评价

古丽布斯坦·阿里　李伟东　阿地力·莫明

[摘要]目的：本研究应用Meta分析评价不同的固定方法对治疗下颌骨骨折的疗效，并确定哪个治疗方案是下颌骨骨折的最佳选择。方法：计算机检索PubMed、Embase等外文数据库及万方、中国知网、维普等中文数据库，检索时限为建库至2017年1月，搜集国内外有关不同内固定方法对下颌骨骨折治疗的研究，并采用Review Manager 5.2.6软件对所得数据进行Meta分析。结果：按照设计检索方法检索到967篇相关文献，18篇纳入文献，Meta分析结果示：三维微型接骨板较传统的内固定有显著的统计学意义。结论：三维、二维微型接骨板的对比显示，三维板降低术后并发症，且有显著的统计学意义，三维微型接骨板是下颌骨骨折治疗中的最佳选择。

[关键词]下颌骨骨折；三维微型接骨板；二维微型接骨板；系统评价

[中图分类号]R782.4 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）08-0083-06

下颌骨骨折在颌面外科最常见，其治疗原则是正确的骨折复位和稳定可靠的固定以达到兼顾功能与外形的恢复。骨折治疗过程中，整形美容理念为最关键的，医生要最大限度地提高患者的满意度，减轻患者的精神压力，需要提高患者生活质量；下颌骨骨折的治疗方案在不断改善，下颌骨内固定最早由Michelet提出，Champy等研究不断提倡内固定装置的良好稳定性。下颌骨骨折常用的固定方法为坚强内固定技术，但很多学者对坚强内固定技术提出质疑。因为传统板钉可以达到二维结构的稳定，可以减少骨折区的弯矩和剪切力作用，但不能防止骨折段产生的扭矩；下颌骨骨折的治疗中，不仅需要减少骨折区的彎矩和剪切力作用，而且要防止骨折段产生扭矩的最佳固定技术。大多数下颌骨骨折治疗使用标准接骨板固定，三维（3D）为下颌骨骨折治疗相对较新的系统。本研究应用Meta分析评价不同的固定方法对治疗下颌骨骨折的疗效，以进一步确定哪个治疗方案是下颌骨骨折的最佳选择。

1材料和方法

1.1文献检索：根据PRISMA流程进行了系统回顾，其使用的英文数据库分别为Medline-Ovid，Embase，PubMed，万方数据库，the Cumulative Index to Nursing and A11ied Health Literature，Cochrane图书馆及science Direct数据库等。检索时间为自建库至2017年1月。英文检索词为：“3-dimensional versus standard miniplate”，“conventional versus 3-dimensional miniplate”“standard miniplate versus AND 3-dimens ional AND fixat ion”

AND“mandibular fracture.”“Champy technique versus3-dimensional miniplate AND fixation AND mandibular fracture.”“mandibular fracture.”“three dimensional.standard or conventional.”“rigid fixation，”“osteosynthesis，”“grid miniplate，”“matrix miniplate.”“3D strut miniplate.”AND“Champy”.“locking miniplate versus standard miniplate”.“locking.standard or unlocking miniplate”.“conventional versus locking miniplate”，“三维接骨板与二维接骨板” ，“三维接骨板”，“二维接骨板”，“二维接骨板”，“标准接骨板”，“下颌骨骨折”；手工检索，International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery：British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery：Journal of Oral and Maxillofacial Surgery：Oral Surgery，Oral Medicine，Oral Pathology，Oral Radiology and Endodontology：Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery：Journal of Craniofacial Surgery；and Journal of Maxillofacial andOral Surgery。

1.2纳入标准：①可以计算出OR及其95%的可信区间值下颌骨骨折的随机对照实验，病例对照研究，回顾性分析研究；②符合下颌骨骨折的诊断标准；③各文献研究比较下颌骨骨折不同的内固定系统，研究目的相似；④文献语种限定为英语及中文；⑤已经网上发表的文献。

1.3排除标准：①排除语种为英文及中文以外的文献；②排除研究没有严格设计方案的文献或重复文献：③排除无法获得文献数据的或数据不充分或无法提取者；④排除无法获得全文的文献；⑤排除一级文献，体外及动物研究，没有严格控制的临床研究，个案报道及综述文献，审查论文，不受控制的临床研究，使用可吸收性材料的研究，包括感染或粉碎性骨折及严重牙列缺失的骨折。

1.4 Meta分析：异构性的评估，通过异质性的科克伦测试评估不同的试验差异的重要性的估计治疗效果。I²值从0%至100%，0%时无异质性，I²值越大，异质性越大；如果P<0.10异质性被认为具有统计学意义。在Cochrane手册中I²的解释如下：①从0%到30%的异质性可能不是重要的；②从30%到50%可能代表温和的异构性；③从50%到75%可能代表本质异质性；④从75%到100%有相当大的异质性。endprint

1.5敏感性分析及发表偏倚：敏感性分析，如果有足够的研究，我们计划进行灵敏度分析，排除研究中的高偏倚的研究，逐个剔除纳入的研究，原来的分析结果与计算合成的分析结果进行比较；发表偏倚：当纳入研究数量足够（个数>5个）时，可用漏斗图来评估文章的偏倚分析。若漏斗图中发现基本对称散点，表明发表偏倚控制可接受，研究结果的可信性高，反之，研究可能存在较大的发表偏倚。

1.6统计学分析：对于每一评价指标，合并数据时选择使用Review Manager 5.26的统计学软件（Cochrane协作网提供）进行统计学分析。如果数据符合连续性变量的效应量计算合并分析指标选用均数差（mean difference，MD）。数据符合二分类变量的效应量计算合并分析指标选用危险比（risk ratio，RR）。本Meta分析的纳入研究的异质性由卡方检验检验（检验水准α=0.01）。如果纳入研究间无显著异质性，要用固定效应模型；若各纳入研究间异质性显著，则使用随机效应模型分析。

1.7质量控制：按照检索策略进行计算机检索，两名评价员阅读文献的题目及摘要，筛选出合格文献。获得相应文献全文后，根据PRISMA原则检索所有数据库进行文献筛选，确定纳入标准及排除标准得到最终进入Meta分析的研究，进行统计学分析并提出结论。

2结果

2.1文献筛选：研究经电子检索和手工检索总共索到的文章总数为967篇，初步筛选重后剩余文献910篇，通过文献题目的浏览及摘要的仔细阅读，进一步筛选出文献57篇。获取并阅读初筛文献全文，最终18篇研究符合纳入标准，见表1。文献筛流程见图1。阅读全文后排除35篇文献的原因为：因为他们不符合入选标准。

2.2纳入研究的质量评估：关于质量评估的研究，包括9个研究显示低风险偏倚，4个研究研究显示中等风险偏倚，9个研究显示低风险偏倚。纳入研究的质量评估特征如表2。

2.3 Meta分析结果：三维与二维微型接骨板，18个研究在不同的随访时间内比较二维、三维板的术后并发症，其中感染及伤口裂开没有显示统计学意义，而钛板排斥，咬合不正，牙关紧闭等并发症显示显著的统计学意义；累计分析结果显示三维优越于二维板，而且达到统计学意义（OR=0.66；95%可信区间，0.47～0.92；P=0.003）（见图2）。

手术时间：12项研究显示手术时间的报道，但只有5项研究结果提供标准差；下颌骨正中及正中旁骨折中三维板的手术时间短于二维板，而且三维板技术显示明显的受益时间（P<0.00001）（见图3），下颌角区的骨折中二维板的手术时间短于三维板（见图4）。

2.4敏感性分析和发表偏倚：排除后的累积分析研究具有高偏差的风险并没有改变整体的主要结果（见图5），漏斗图的对称性显示无任何明显变化，说明没有发表偏倚（见图6）。

3讨论

三维微型接骨板目前已经越来越多的临床研究挑战二维板；三维板可以在三维空间中稳定，三维板同时具备稳定的张力和压缩，此外延展性良好优于传统的钛板；固定螺钉板系统也降低了板的底面之间的压缩力；在螺钉系统中力之间生成板和螺钉的螺纹部分，这限制了应力屏蔽并创建一个更稳定的固定。

三维与二维板之间的分析结果显示两种固定系统之间有统计上的显著差异（OR=0.66；95%CI，0.47～0.92；P=0.003）。这意味着使用三维固定系统比较二维固定系统减少了34%术后并发症的风险。虽然有些研究的术后并发症没有显示显著性差异，但他们显示支持使用三维板的趋势；本研究后续增加单个试验的样本量，纳入标准为随机对照实验的大样本研究，可以得到更准确的结论。内稳定是一个重要考虑的因素，因为内稳定是确定两种固定系统并发症的发生率差异。下颌骨骨折的成功治疗是在稳定的条件下正确的解剖位置的愈合，如未能做到这一点会导致感染，咬合紊乱等并发症；三维板与二维板术后感染的发病率分别为4.7%、13.5%，感染的发病率并没有达到统计学意义（P=0.22）。三维板与二维板咬合错乱的发病率分别为4.7%、13.5%，咬合错乱的发病率达到了统计意义（P=0.04）。三维微型接骨板的特点同时具备稳定的张力和压缩区，良好的内稳定；体外研究表明，三维内固定技术有更多良好的生物力学行为，为临床提供良好的实验依据；两种固定方法之间出现不同程度的感觉异常，没有显示统计学意义（P=0.29），目前没有确定术前或手术期间可能会导致额外的神经损伤，有时钻孔附近做准备下颌管也可能造成永久性改变特征，关于骨折患者的麻木是国内外正争议的并发症。

9个研究显示使用三维固定系统的操作时间短，而3个研究显示标准板系统缩短了操作时间。有人可能认为下颌骨正中及正中旁骨折三维固定系统的操作时间更短于二维固定系统，因为外科医生只有需要一个板，而不是两个独立的传统板，而在下颌角区需要更多的螺丝（6～10洞），三维固定的固定角区域通常需要更多的时间。总计而言，三维与二维板之间的分析结果显示两种固定系统之间有统计上的显著差异（OR=0.66；95%CI，0.47～0.92；P=0.003）。这意味着使用三维固定系统术比较二维固定系统后减少了34%的术后并发症的风险，因此二维与三维之间并发症的发生率存在显著差异，三维微型接骨板显著优于二维微型接骨板。

本次Meta分析存在一定的局限性：①18个纳入的研究中9篇文献为随机对照试验，3篇文献为临床对照实验，5篇文献为回顾性分析；随机对照试验是Meta分析的金标准，但临床上得到随机对照试验是难度大，所得出的结论的可信性及证据性比较低；②所检索的文献语言为英文及中文，其他语言的文献缺乏，本研究中存在常见的语言偏倚；③多数文献未确定年龄及性别等混杂因素，也没有校正混杂因素的处理，可能本研究存在混杂偏倚；④3個研究没有报道术后随访时间，有些研究的随访时间3～6个月，如果延长随访时间可以得到最可靠的数据，从而提供证据性高的结论；⑤由Revmav5.26软件得到的漏斗图，虽然没有明显不对称性，但可在图中观察到研究存在一定程度的发表偏倚。

4结论

总之而言，在下颌骨骨折治疗的各种内固定系统结果表明，三维、二维微型接骨板的对比显示三维板降低术后并发症而且有显著的统计学意义，三维微型接骨板是下颌骨骨折治疗中的最佳治疗方案。endprint