游离皮瓣修复小儿四肢严重创伤后软组织缺损

李宝　张丽芳　李开为

[摘要]目的：探讨应用游离皮瓣修复小儿四肢严重创伤后软组织缺损的临床效果。方法：选择2013年9月至201 5年9月本院接诊的90例四肢创伤性软组织损伤患儿为研究对象，通过就诊顺序分为2组，单号为观察组，双号为对照组，每组45例。观察组患儿采用游离皮瓣修复术，对照组应用传统皮肤移植术。比较两组手术时间、术中出血量、住院时间及术后不良事件发生率，并进行6个月～1年的随访，记录皮瓣成活率。结果：观察组患儿手术时间、术中出血量、住院时间均少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组血管危象、70h静脉危象发生率分别为2.22%和4.44%，低于对照组的20.00%和24.44%，差异具有统计学意义（P<0.05）；随访结果显示，观察组皮瓣成活率为91.11%，高于对照组的66.67%（P<0.05）。结论：在小儿四肢创伤性组织损伤中使用游离皮瓣修复效果显著，该术式创伤小、术后不良事件低、皮瓣成活高，可满足其对四肢的美观需求，临床应用价值高。

[关键词]四肢创伤性软组织损伤；小儿；游离皮瓣修复

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）08-0067-03

近年来，随着交通事故、工业等高能量损伤事故的频发，四肢创伤性软组织损伤的发生率也随之增加。小儿组织较嫩，在受到严重创伤后，极易出现皮肤软组织的大面积缺损、撕脱等，常伴有关节、血管、骨、神经损伤及裸露等情况的发生，若不及时采取有效修复手术，极易造成严重感染，增加致残风险。且患儿正处于发育阶段，若皮肤修复效果不佳，会导致其出现自卑等负面情绪，对今后的生活造成诸多不良影响，因此术后修复美观显得极为重要。目前在面部、四肢等软组织损伤的处理中，游离皮瓣修复术已得到广泛应用，但在小儿四肢创伤性软组织损伤修复中的应用报道仍较少见。本研究旨在探讨应用游离皮瓣修复四肢创伤性软组织损伤患儿的治疗优势，现报道如下。

1资料和方法

1.1临床资料：选择2013年9月至2015年9月本院接诊的90例四肢创伤性软组织损伤患儿为研究对象，通过就诊顺序分为2组，单号为观察组，双号为对照组，每组45例。观察组：男25例，女20例；年龄3～13岁，平均（8.74±1.16）岁；交通事故伤30例，爆炸伤9例，电烧伤6例；下肢软组织缺损26例，上肢软组织缺损19例；组织缺损面积28cm×13cm～12cm×7cm。对照组：男27例，女18例；年龄2～13岁，平均（8.81±1.13）岁；交通事故伤33例，爆炸伤8例，电烧伤5例；下肢软组织缺损24例，上肢软组织缺损21例；组织缺损面积27cm×4am～11cm×6cm。两组患儿一般资料无显著差异（P>0.05），具有可比性。所有患儿家属均对此次研究知情同意，并配合完成随访。

1.2方法

1.2.1观察组：使用游离皮瓣修复。

1.2.1.1术区准备：全麻成功后，使用气囊止血带止血，之后由表至里、由周围至中央，仔细清除污染、感染、坏死组织，若患儿存在骨外露，则将坏死骨皮质凿除，无法修复关节破坏时，可将骨骺保留并去除关节面；存在骨折的患儿酌情使用外固定器、克氏针、钢板固定，将肌和肌腱修复；将需要吻合的动脉、静脉、神经进行解剖；若患儿污染、感染情况较为严重，在扩创后3～5d再实施皮瓣移植。

1.2.1.2皮瓣设计和切取：供区主要来源于背阔肌皮瓣、股前外侧皮瓣、胸脐皮瓣及肩胛皮瓣。依照创面形状、大小、深度及患儿胖瘦程度设计，皮瓣面积一般比创面大1～2cm左右，以顺行解剖法进行分离处理。首先在血管蒂区作切口，将皮瓣的轴型血管钝性分离，直至皮瓣的主要皮支处，再进行皮瓣周边切口，缝合固定肌膜与筋膜，根据受区所需血管长度，切断血管蒂。

1.2.1.3皮瓣移植：皮瓣断蒂后，将其转移至受区，将周边和创缘进行临时固定，在显微镜下观察，吻合血管，足踝部、小腿受区的血管可选择胫前动、静脉，胫后动、静脉，腓肠外侧或内侧动、静脉等，手部、前壁受区的选择可选择头静脉、桡动脉；并修复供区创面。

1.2.2对照组：采用传统皮肤移植术。扩创步骤和观察组相同，完成扩创后，使用强生显微缝合线进行缝合，令血管吻合口呈外翻状态；选择交腿、交臂、腹部带蒂皮瓣，解剖过程中，需将蒂部血管粗壮的分支进行远端结扎，方便供区血管和皮瓣血管相互吻合；在受区血管连续性得以保留的前提下，建立血管通路。

1.2.3术后处理：两组术后均服用抗生素预防感染。

1.3观察指标：记录两组手术时间、术中出血量、住院时间及术后不良事件发生率，并进行6个月～1年的随访，记录皮瓣成活率。

1.4统计学分析：所有数据采用SPSS18.0软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用X²檢验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患儿手术时间、术中出血量及住院时间比较结果：由表1可知，观察组手术时间、术中出血量及住院时间均少于对照组，差异具有统计学意义，P<0.05。

2.2两组患儿不良事件发生率比较结果：由表2可知，观察组血管危象、70h静脉危象发生率为2.22%和4.44%，低于对照组的20.00%和24.44%，差异具有统计学意义，P<0.05。

2.3两组患儿皮瓣成活率比较结果：在随访过程中所有患儿肢体功能得到良好恢复，观察组皮瓣成活率为91.11%，高于对照组的66.67%，差异具有统计学意义，P<0.05，见表3。

3讨论

小儿外伤在临床上较为常见，尤以复杂创伤性组织缺损最为多见，治疗较为棘手。在传统的皮肤移植术中，虽然可对部分病例进行选择性修复，但其修复范围较少、手术次数较多、术后处理不便等缺点，可给患儿造成较大创伤。皮瓣修复是在转移过程中，一部分和本体间相互连接，保持血液供应，而其余部分完全分离，转移至另一创面后，血液供应暂时由蒂部进行，直至皮瓣区域创面有新生成的皮瓣后，血运得以重新建立，此时才完成皮瓣移植。

国内外相关报道指出，幼儿机体发育尚未成熟，血管壁较薄、口径小，对血管吻合技术要求较高。但随着显微器械的不断发展，小血管吻合技术也日趋成熟。也有部分学者开始尝试在小儿四肢创伤性组织损伤中应用游离皮瓣修复术。Cleveland EC等进行小血管游离腓骨瓣以重建先天性下颌骨发育不良，效果令人满意。Morice A等在1例11岁颅骨创伤缺损患儿中，采用游离背阔肌肌皮瓣进行修复，得到了稳定的血管植入覆盖和美观的头骨形状，且术区未有感染等不良现象发生。

本次研究对两组患儿的手术时间、住院时间及术中出血量进行统计分析，使用游离皮瓣修复术的患儿均优于常规术式患儿，且游离皮瓣修复术的患儿术后血管危象、70h静脉危象发生率为2.22%和4.44%，低于常规术式患儿的20.00%和24.44%，结果显示游离皮瓣修复术应用安全性更高，和马爱国的报道结果一致。此外，随访发现，使用游离皮瓣修复术的患儿皮瓣成活率高达91.11%，高于常规术式患儿的66.67%，提示该术式具有令人满意的皮瓣成活率，可令创面得到早期愈合，且肢体功能也能得到良好恢复。郑大伟等研究也证实了这一结果，游离皮瓣修复术后愈合周期较短，瘢痕效果满意，美观效果更佳。

术中注意事项：①必须选择配合默契、技术娴熟的手术小组进行，且主治医师需加强技能训练、经验培训等，减少血管危象发生率；②术后需对皮瓣微循环情况密切观察，若出现皮瓣危象，则需及时积极处理，本次研究中出现的血管危象、70h静脉危象患儿，经过积极处理后均得到改善；③由于患儿四肢切取范围有限，皮瓣供区可选择背阔肌区域，此区域皮瓣血运丰富，血管解剖恒定，可切取的组织范围较大，且不会显露皮支血管，操作相对简便。王立宇等报道表明，切取10cm以内的背阔肌皮瓣可直接在供区创面缝合，不会造成脊柱侧弯、肩关节功能障碍等并发症。因此笔者认为对皮瓣供区的选择应主要以背阔肌皮瓣为主，而股前外侧皮瓣、胸脐皮瓣及肩胛皮瓣虽然可取范围也较大，但此部分皮支血管口径较小，在解剖过程中难度较大，可斟酌使用，但对于10岁以下患儿应慎用。

综上，在小儿四肢创伤性组织损伤中使用游离皮瓣修复效果显著，该术式创伤小、术后不良事件发生率低，皮瓣成活率高，可满足其对四肢的美观需求，临床应用价值高。endprint