高血压病治疗的临床实践

孔冬云+顾文竞+季卫东+孙开平

【关键词】高血压病；治疗；实践

【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.31..02

随着高血压治疗理念的不断更新，高血压治疗从以血压达标为目的转向血管扩张，保护靶器官到现在的减少靶器官损害和心血管终末事件的发生为目的转换[1-2]。临床实践中怎样才能完成对高血压患者治疗这一理念的转换，我们试从以下几个方面开始[3]。

1 老年高血压病的治疗

老年人因高血压发病较久，大多伴有靶器官的损害，并发症也就较多。因此，对就诊的老年高血压患者应判别是否具有靶器官的损害。一般常作如下检查中的一、二项：微量蛋白尿、脉搏波传导速度、左心室肥厚、颈动脉有无斑块。但实际工作中存在着各种制约因素。2013年后我们以脉压差增大≥60 mmHg作为高血压靶器官的受损指标。这是一种经济实用易行的靶器官受损指标。

虽然诊室血压测定一直是高血压诊断的金标准，但近年来对清晨高血压、夜间低血压等异常越来越引起关注。所以，我们仍然关注诊室外血压的测定和24小时的血压监测，以便作出适宜的治疗策略。

①目前老年高血压的诊断标准仍然是≤140/90 mmHg，对于Ⅱ、Ⅲ级高血压的老年患者，无论危险分级如何都应给予药物治疗。在临床工作中，对绝经期妇女高血压治疗应给予足够的重视。因为绝经期后的女性高血压的发病率明显高于绝经期前，甚至可达绝经期前的两倍。因为雌激素对血管紧张素转换酶产生抑制作用，故绝经期后雌激素水平下降而血压增高。

②80岁以下收缩压>160 mmHg应降至140～150 mmHg；若收缩压≥140 mmHg的老年人一般情况良好，如能耐受药物治疗，也应降至140 mmHg以下。

③若老年人一般情况差，较为衰弱，降压标准应以能够耐受为准，不强求。

④若老年患者虽已80岁以上，既往长期降压治疗，且耐受性也好，也应该继续药物治疗。

老年高血压的药物治疗措施：

老年高血压并发症非常普遍，所以大多采用联合治疗方案，以减少血管终末事件的发生。

①利尿剂氢氯噻嗪是最常用的基础降压药。老年人对利尿剂的降压反应良好，也有利于降压达标。

②对已患心血管疾病的老人应用ACEI，其中卡托普利常用有利于心脏结构的重塑，有利于纠正慢性心衰，与β受体阻断剂和利尿剂合用效果更佳。若有不能耐受的咳嗽则可改用CCB。

对更年期后的女性高血压可应用ACEI或ARB，若为单纯性高血压则应用CCB作为首选。

③CCB最常用的有硝苯地平和氨氯地平。老年人大多收缩压增高为主，有人主张55岁以上的高血压患者首选CCB，但有些老人应用硝苯地平后心悸，心率加速、面红、下肢浮肿等。不适应者可改为氨氯地平5 mgqd或bid，视血压高低而定。

氨氯地平是天然的缓释片，它的半衰期为35～50 h，较硝苯地平的副作用要小，更因为半衰期长能有效控制清晨高血压，有效保护血管内皮的完整性，减少心血管终末事件。CCB+利尿剂是常用的联合治疗方案。若一些血压较高的老人以上方法难以达标而对药物耐受较好的老人，我们采用ACEI、CCB、β受体阻断剂、利尿剂的联合运用。有时抗焦虑药亦有助于血压的达标。

老年高血压的治疗是综合治疗。不仅是降压治疗，对并发症的处理应给予高度重视。降压标准应以老年人能否耐受和适应为主。

2 中青年高血压病的治疗

中青年高血压与老年高血压患者有很多不同。首先，中青年高血压患病率的增加幅度远高于老年人，还有中青年患者高血压增高大多以舒张压增高为主，相对来说并发症较少。其次，中青年患者虽然高血压病的并发症较少，但症状性高血压较多。比如，感染所致应激状态的高血压、甲亢高血液动力所致高血压等等。因而，中青年患者的治疗实践中，应注意以下几点。

①首先对高血压患者必须坚持全面体格检查和详尽的病史询问，基本上排除症状性高血压。若能明确症状性高血压，则在降压的同时必须抓紧对原发病的治疗。若系严重的不良生活方式所致，则首先强调对不良生活习惯的纠正，再辅以降压治疗。

②药物治疗原则上讲五大类降压药都可以运用作高血压的初始和维持治疗。但结合临床实践和各种指南的推荐，ACEI+CCB为优选的降压方案。理由如下：各种循证研究均证实，此组合能有效降压和降低心血管事件的发生率，且机制互补和降低副作用。

对难治性的高血压，若采用培哚普利+氨氯地平及阿司匹林和辛伐他汀降脂药，可降低难治性高血压的发生风险，若ACEI+CCB治疗降压效果仍不满意，可针对中青年高血压患者交感神经过度兴奋的病因加用β受体阻断剂及螺内酯利尿剂及抗焦虑药物，可望获得满意疗效。

妊娠期女性高血压患者降压药使用要慎重：妊娠12周内血压持续在160/100 mmHg以上建议终止妊娠。持续妊娠会加剧心脏负担，对母体及胎儿均不利，并能导致自然流产。妊娠3个月内应尽可能不服用任何降压药，孕5～7个月，可选用β受体阻断剂和CCB治疗。

总之高血压的治疗必须是综合治疗，因人而异，不以达标为唯一目的，而必须患者能耐受适应逐步达标。遇有难治性高血压必须放宽视野，排除症状性高血压和加紧对原发病的处理，以减少高血压对靶器官的损害和心血管终末事件的发生率。

参考文献

[1] 《2013欧洲心脏病学会高血压防治指南》

[2] 王繼光，培哚普利与氨氯地平联合治疗的优势，上海高血压研究所《中国医学论坛报17-5-11C8》

[3] 马来酸氨氯地平（LEADER）发布会《中医学论坛报》2017， 6（15）：11.

本文编辑：李 豆endprint