如何成为高效医保购买者

我国的医疗保险管理，以往更注重基金的筹集和支付，现在则更注重代表大众行使服务购买的功能，强化“战略购买者”的定位。我国医保的独特性在于其垄断购买能力、价格决定能力和对市场强大的影响力等，但要成为高效的购买者，还需考虑以下挑战。

一是注重服务的价值，规范价值的衡量方法。一般商品交易中，消费者选择最主要的依据之一就是产品的价值。在医疗服务领域，产品价值体现为其对健康的改善程度。因此，医疗服务购买中，医保管理者需面临两方面问题：一方面，如何看待产品不同维度的健康价值，是安全性、有效性、治愈时间、死亡率还是生命质量？不同维度的价值权重如何确定？这意味着医保管理者针对同类疾病治疗需要有相对统一的价值衡量方式，更需要建立可比较绝大多数甚至是所有医疗产品价值的工具，做到“各种价值在同一个平台上进行衡量”。另一方面，如何看待当期价值与未来价值？在讨论是否应该把疫苗、肿瘤筛查服务等纳入保险范畴时，公共卫生与卫生经济学专家坚持认为这两类服务既能提升健康，又能节约长期成本和医保基金支付，应成为保险覆盖范畴。但各地实践较为少见，主要是这些在提升当期健康水平方面收获甚微。

二是注重服务的价格，综合权衡价值与价格。一般商品交易中，价格是影响消费者选择的另一个主要原因。医保管理者在服务购买中也需要有类似考虑：（1）可替代产品的价格。过去十多年，中国出现了大量“新药”，临床疗效与某些老药类似，但价格极高。此类产品的购买需遵循同样价值、同样价格的原则，应用市场规律，通过竞争降低价格。（2）不可替代产品价格。这在“孤儿药”中较为常见，价格往往较高，且具有很强的垄断性。对于这种产品，一方面要考虑产品对健康的改变程度大小，如果能够降低死亡率、延长生命，则其价值相对更高；另一方面，更要关注产品价格是否远高出其相应价值，并尝试利用医保管理的需方垄断地位，通过谈判，采取以集团购买等形式降低价格。（3）多角度权衡价格。医保购买中有三个角度：一是社会角度下，关注全价格，指购买产品所需支付的全部成本，包括医保基金支付和患者自付；二是患者角度，关注自付价格，即患者所需承担的价格；三是医保基金角度，关注医保偿付价格。不同角度下各方的风险分布会有很大差异，购买价格不能单纯考虑一个角度，而需要结合保险目的权衡多角度的价格及风险分布。

三是注重对机构的选择，形成良性竞争机制。主要体现为医保管理者在服务购买中对定点医疗机构的选择，这可能也是当前医保管理者最被忽视的领域。（1）医院的选择应综合价值与价格，权衡其服务质量和治疗成本。在同等质量和同等产出情况下，比较医院间的价格差异。（2）由于医院提供的产品类型多，收治的患者基本情况也有差异，医院的综合质量、综合服务成本很难权衡，这也是选择定点医院最大的难点之一。（3）在医疗质量接近情况下，医院的成本比较可结合当前的按病种管理。影响医疗服务成本的最主要原因为病种，故在病种相同基础上，均次费用从某种程度可反映不同医院的服务提供效率，依此也可构建医院收治患者的难易指数及其成本，这可成为选择定点医院的主要依据之一。（4）定点医院需要定期更新，并建立合理的进入与退出机制。

不同角度下医保购买各方的风险分布会有很大差异，购买价格不能单纯考虑一个角度，而需要结合保险目的权衡多角度的价格及风险分布。

综合权衡价值与价格是医保购买的基础，在此基础上的定点医院选择可能是保证机构服务高效的关键。而成为一个高效医保购买者，需慎重考虑需方垄断和政府机构的潜在低效和不作为。当前体制下，建立公开、透明的游戏规则与工作流程，可能是解决该问题的适宜途径。■