用“三精准”“四联动”破解“因病致贫”

■文／梁鸿

贫困不仅仅是社会成员个人的事，它更是一项社会顽疾，影响社会稳定乃至国家的长治久安，各国政府和国际社会越来越重视贫困问题，中国在扶贫减贫方面更是取得了卓越成就。解决“因病致贫、因病返贫”是我国当前脱贫攻坚战中的重点、难点。笔者认为，需要针对制度不完善、帮扶资源分散、医疗服务可及性差、末梢治理的四大现状，以“精准”和“联动”为核心原则，通过 “三精准”“四联动”综合帮扶引渠汇流，用最小的投入撬动分散的医疗保障帮扶资源，填补医疗保障安全网漏洞，促进保障体系相互交织，聚成合力。

抓住扶贫工作的“牛鼻子”

党的十八大以来，我国脱贫攻坚战取得决定性进展，6800多万贫困人口稳定脱贫，贫困发生率从10.2%下降到3.1%以下。联合国评价称，中国对全球减贫的贡献率超过70%，起到了火车头作用。虽然我国扶贫工作取得了显著成就，但脱贫攻坚的任务仍很艰巨。资料显示，目前我国有四成农村贫困人口是因病致贫。只有解决了因病致贫问题，才能抓住扶贫工作的牛鼻子。必须在因病致贫问题上下功夫，方能实现精准扶贫。通过医疗保障制度建设破解“因病致贫”问题，这是一个重大挑战，也是推动未来小康社会发展的重要措施。

精准扶贫方式中包括资金、产业、易地搬迁、教育在内的各项扶贫帮困措施都属于外部性改造，只要投入资金改变外部人力、物力、财力要素就可以撬动扶贫开发困局。但惟有健康扶贫是内部性改造，需要从根本上干预贫困人口的健康状况，治疗乃至治愈现有疾病，改变不良生活习惯从而实现疾病预防（如迁出哈尼族世居蘑菇房以防治结核感染）；从内部干预健康资本消耗方式从而实现劳动力释放，解决“因病致贫”。当国家高度重视发展大计时，外部性改造易实施、已实施，内部性改造难实施、在实施，当外部性改造逐步被完成后，沉积下来的贫困问题都属于内部性改造问题，难点重重。若拖而不为将导致发展的不平衡，加剧社会问题。

“因病致贫、因病返贫”现象具有三大特点：（1）基础性。健康是决定生产力的第一条件，当“因病致贫”存在、贫困人员生产力无法释放，其内在基础薄弱亏空即使通过外部投入进行外部性改造也无法奏效。（2）反复性、动态性。疾病即使被治愈也存在复发风险，健康人员也可能罹患重症拖累全家， “因病致贫、因病返贫”属于动态过程，无论何种社会发展水平其发生风险都是恒定存在的。（3）复杂性。疾病的有效治疗不仅仅需要资金投入，还需要匹配的医疗服务水平与能力。这三大特点决定解决“因病致贫”问题必然困难重重，成为小康社会建设需要重点应对的挑战。

破解问题的现实困境与难点

按照理论指导与政策要求，全国各省、市、县医疗保险、社会救助、大病救助、慈善帮扶纷纷行动，探索“因病致贫”问题解决之道，涌现出贵州省大方县提升农村贫困人口医疗保障水平的精准扶贫方案、湖北省通山县“资源共享、群体帮扶”扶贫模式、甘肃省临洮县“13885”健康促进扶贫模式等探索，但尚未形成可以推广至全国的统一范式、做法，主要在于导致农村“因病致贫”问题的四大根本因素没有被破解：

一是制度建设相对完善，保障落实相对不足。我国医疗保障安全网已经初具规模，但是网眼大且粗，存在贫困人员因支付能力不足不能参保而导致的无法享受医疗保障问题；现行医疗保障政策采取费用“先垫付再报销”的模式，贫困人员患病后，主要依靠家庭积蓄来支付高额医疗费用，当积蓄不足又筹借不到资金时，往往因无法承担垫付医药费而拖延治疗或放弃治疗；保障政策设置起付线，贫困人员的支付能力往往达不到起付门槛，直接、间接医疗支出负担沉重。

二是帮扶资源分散、程序繁琐、职责不清、协调不足。基本医疗保险、大病保险、社会救助的待遇，理论叠加报销水平高达90%，但实际效果并不理想。一则医疗保障与救助政策相关资源分布在多个部门，工作任务重叠、交叉与疏漏并存。二则碎片化，信息不共享，单成系统、单设窗口，每项制度的运行成本高。三则保障程序复杂。因为政出多门，保障人群、保障方式、待遇标准各不相同，导致申请、支付、报销流程过长，手续繁琐。贫困人员难以弄清楚可以享受的保障政策的种类和内容，弱化了政策效果。

三是贫困地区基本医疗服务可及性差。常见疾病基本可以实现县内治疗，但典型致贫重病（如精神病、肾衰竭）仍需要前往市（州）就诊；基层卫生服务机构诊疗服务水平低，治疗不规范。疾病治疗方式应进一步优化，常见慢病治疗、常规分娩应下沉基层完成，推广更具经济适宜性的技术。

四是末梢治理、补救不及。政策设计都是针对贫困家庭发生灾难性支出后再予报销或者补助，但在此过程中家庭成员蒙受的生产、务工机会损失无法得到弥补。

以“精准”“联动”织密安全网

解决上述四个问题是当前阻断“因病致贫、因病返贫”的关键，也是探索解决因病致贫问题获得政策范式的基础。从政策资源最大化利用、已有制度最大化保留的高效益视角看，应在已有的帮扶措施和制度的基础上，通过试点探索建立“集合力、聚财力、保救治、防贫困”的帮扶模式，以“精准”和“联动”的方式补足现有政策、制度设计的不足，整合形成政策叠加效应，织密安全网，解决因病致贫问题。

“精准”是指针对人员、患病、贫困成因予以精准干预，破解根源性问题，做到精准地识别哪些人需要帮助，精准地针对“因病致贫”人员治疗，精准帮助解决“因病致贫”家庭生产能力不足问题，从而实现脱贫。“联动”则是需要整合帮扶资源、协同帮扶项目、明晰帮扶职责，实现制度建设的完善、繁琐手续的减少、帮扶效率的提高。对“因病致贫”人员，既降低直接的医疗成本，又降低获得帮扶资源的成本，以及看病就医的间接成本；对“因病致贫”多发地区，加强基本医疗卫生服务和公共卫生服务能力，加强疾病预防，从源头上阻断因病致贫返贫。

上述“精准”和“联动”的帮扶策略可以被总结形成“三精准”“四联动”综合帮扶方式。

所谓“三精准”是指“精准识别”“精准治疗”和“精准脱贫”。

精准识别：以家庭劳动力和疾病状况为维度，对患者进行精准分类。根据保障对象所患疾病分为ABCD四类（A：卫健委公布的重大疾病前50种病种；B：可治愈的急性突发疾病，如骨折、肺炎等；C：疾控中心登记的慢性疾病患者；D：体弱多病患者），并按家庭有无劳动力再细分（“＋”：无劳动力；“－”：有劳动力）。每位建档立卡人员被归类输入系统，以乡镇医生或村医月随访方式实现动态化精准识别。

精准治疗：诊断正确，治疗有效。长期慢性病患者由签约医生纳入慢病管理系统并定期回访；患疑难重病或地方特定大病的，做到诊断明确，治疗方案有效并建立签约医生随访制度，定期评估疗效。

精准脱贫：在精准识别、治疗基础上，患者除获得政策范围内报销，还可以获得个性化帮扶，按分类对其实施差别补偿。长期患有重病、大病等困难对象，在保障其直接医疗费用后，适当补偿其间接医疗费用，维持基本生活水平，做到治病脱贫。

所谓“四联动”模式指的是在“基本医疗服务+基本医疗保险+政府医疗救助+社会组织医疗帮扶”的基础上，将之整合、打包，向帮扶对象提供“一站式”的帮扶服务，在降低贫困人员看病就医直接成本的同时，也降低间接成本，从而做到既治病又脱贫。实施“四联动”目的是整合多方力量，充分体现政府主管部门的主体责任，形成社会各种力量积极参与扶贫攻坚的局面与政府主导、社会参与的协同扶贫良好态势，将医疗保障服务落实到困难人群身上。

“四联动”中各个责任主体的分工是：卫健部门是基本医疗服务的责任主体，组织提供基本医疗卫生服务，实施健康管理，预防疾病发生，减少患病率；推行分级诊疗，确保“得病能看上病”；加强医联体及远程会诊建设，实现“看上病能看好病”，提升医疗卫生服务能力和质量，降低居民直接和间接医疗费用。医保主管部门是基本医疗保险的责任主体，完善多层次医疗保障，确保所有贫困人员都被纳入基本医疗保险，完善基本医疗保险和大病保险。防范疾病风险，做到参保公平、待遇公平、医疗服务公平，为居民提供全过程、全周期的保障。医疗救助主管部门制定特殊困难群体医疗救助兜底政策，对直接、间接医疗费用给予救助。社会组织主要以红十字会、残疾人基金会及社会各种慈善组织为主，动员对口支援单位、社会团体、爱心人士等，依据贫困地区实际需求进行医疗资源、人力、技术的帮扶，发挥拾遗补缺作用，实现个性化精准靶向措施。

总之，“三精准”“四联动”综合帮扶方案强调对贫困人员参保缴费的帮扶、对医疗费用负担的减免帮扶、对保障待遇水平的适度提高、对贫困人员帮扶的适度倾斜（优先），促进现有保障制度的整合并形成无缝衔接、信息资源共享并降低各项制度与保障措施的运行成本，汇聚医疗保障体系与基本医疗服务体系力量，为打赢脱贫攻坚战作出贡献。